Приложение 3. Заявление о согласии на предоставление земельного участка из перечня земельных участков

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной или
муниципальной собственности, гражданину или
юридическому лицу в собственность бесплатно
на территории муниципального образования
"Город Калуга"

                      Форма заявления о согласии

                                       Заместителю Городского Головы -

                                       начальнику управления архитектуры,

                                       градостроительства и земельных

                                       отношений города Калуги

                                       __________________________________

                                       от кого:

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии), данные

                                       документа, удостоверяющего

                                       личность, контактный телефон,

                                       адрес электронной почты, адрес

                                       регистрации, адрес фактического

                                       проживания уполномоченного лица)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (данные представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о согласии на предоставление земельного участка из перечня

                            земельных участков

     Я, ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. заявителя)

серия ________ N ____________, выдан ___________________ "___" _________,

(вид документа, удостоверяющего личность)    (кем и когда выдан)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

даю  согласие  на  предоставление  мне  органом  местного  самоуправления

________________________________________________________________________,

(наименование  городского  (сельского)   поселения)   уполномоченным   на

распоряжение данным земельным участком.

Кадастровый номер земельного участка ___________________________________,

расположенный по адресу: _______________________________________________,

порядковый N _____________ в перечне земельных участков, опубликованном в

газете "Калужская неделя" от _____________ N ___________________________.

Настоящим  подтверждаю   свое   соответствие  требованиям,  установленным

Законом Калужской области от 26.04.2012 N 275-ОЗ  "О  случаях  и  порядке

бесплатного   предоставления  в  Калужской  области   земельных  участков

гражданам, имеющим трех и более  детей", в  том числе, что  ранее  мне, а

также моему супругу (моей  супруге)  земельные  участки в  соответствии с

Законом Калужской области от 26.04.2012 N 275-ОЗ  "О  случаях  и  порядке

бесплатного  предоставления  в  Калужской  области   земельных   участков

гражданам, имеющим  трех и более  детей"  или Законом  Калужской  области

от 22.12.2004 N 3-ОЗ  "О  случаях  бесплатного  предоставления  земельных

участков" не предоставлялись ___________________________________________.

                                      (подпись заявителя)

Указываю почтовый адрес, номер контактного  телефона и адрес  электронной

почты (последние - при наличии), по которым осуществляется связь со мною:

________________________________________________________________________.

адрес с указанием почтового индекса), (номер контактного телефона,  адрес

электронной почты)

Подпись заявителя ________________________________________________ Ф.И.О.

Должность специалиста, регистрирующего заявление __________ /___________/

                                                 (подпись)

Дата и время приема заявления "___" __________ 20__ г. ___ час. ___ мин.