Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту

Сведения о заявителе: Директору департамента

для юридических лиц городского хозяйства

____________________________________ мэрии города Ярославля

(полное наименование с указанием

организационно-правовой формы, __________________________

ОГРН, ИНН) (Ф.И.О. должностного лица)

____________________________________

____________________________________

(место нахождения)

____________________________________

(Ф.И.О. руководителя или иного

уполномоченного лица)

для физических лиц

____________________________________

(Ф.И.О., СНИЛС; для индивидуального

предпринимателя - ОГРНИП)

____________________________________

(место жительства)

Документ, удостоверяющий личность:

_________________ (вид документа)

_________________ (серия, номер)

_________________ (кем, когда выдан)

Контактная информация:

номер телефона _____________________

адрес электронной почты ____________

Заявление

Прошу предоставить муниципальную услугу по выдаче разрешений на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над городом Ярославлем, а также на посадку (взлет) на расположенные в границах города Ярославля площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации.

Виды деятельности: ____________________________________________________

авиационные работы

___________________________________________________________________________

(авиационно-химические работы, воздушные съемки,

___________________________________________________________________________

лесоавиационные работы, строительно-монтажные и погрузочно-разгрузочные работы,

___________________________________________________________________________

работы с целью оказания медицинской помощи), парашютные прыжки, демонстрационные полеты воздушных судов, полеты беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемы привязных аэростатов над городом Ярославлем, посадка (взлет) на расположенные в границах города Ярославля площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации.

Дата, время, место (адрес) начала и окончания, высота и длительность проведения авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над городом Ярославлем; дата, время, место (адрес) посадки (взлета) на расположенные в границах города Ярославля площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации: _____________________________________________

__________________________________________________________________________.

Вид, тип (наименование) воздушного судна, его принадлежность, государственный и регистрационный знаки, серийный (идентификационный) номер: ___________________________________________________________________.

Информация о шумовых характеристиках каждого экземпляра (единичного экземпляра) воздушных судов, использование которых предусматривается:

__________________________________________________________________________.

Количество установленных двигателей на воздушном судне:

__________________________________________________________________________.

Воздушное судно _________________ имеет свидетельство о государственной регистрации и действующий сертификат летной годности.

Сведения о номерном учете воздушного судна (для привязных аэростатов):

__________________________________________________________________________.

Летный экипаж: ______________________________________ имеет действующие

(Ф.И.О., должности)

свидетельства авиационного персонала, подготовлен и имеет допуск к выполнению полетов над городом Ярославлем в Ярославской зоне Единой системы организации воздушного движения.

Свидетельство о регистрации воздушного судна:

N ____________ выдано "___" __________ 20___ г.

___________________________________________________________________________

(кем выдано)

Сертификат (свидетельство) эксплуатанта:

N ____________ выдан "___" __________ 20___ г.

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

Сертификат летной годности воздушного судна:

N ____________ выдан "___" __________ 20___ г.

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

Свидетельства членов экипажа воздушного судна:

N ____________ выдано "___" __________ 20___ г.

___________________________________________________________________________

(кем выдано, кому выдано)

Аэродром вылета и маршруты полетов: __________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

__________________________________________________________________________.

(вручить лично, направить по месту фактического проживания (указывается адрес), направить на адрес юридического лица (указывается адрес)

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу: ______________________________________________

__________________________________________________________________________.

(вручить лично, направить по месту фактического проживания (указывается адрес), направить на адрес юридического лица (указывается адрес)

Приложение:

- документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, указанные в подпункте 2.7.1 пункта 2.7 раздела 2 административного регламента;

- иные документы, предоставляемые по желанию заявителя самостоятельно

__________________________________________________________________________.

_______________________ _______________ _______________________________

(должность) (подпись) (расшифровка)

_______________________ _______________ _______________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

Заявление принято:

___________________ _____________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи, Ф.И.О. должностного лица,

уполномоченного на прием заявления)