Приложение N 1. Заявление на предоставление единовременной денежной выплаты военнослужащим, лицам, проходящим (проходившим) службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, получившим ранение (контузию, травму, увечье) при выполнении задач в ходе специальной военной операции

Приложение N 1
Утверждена
приказом
министерства социальной защиты
и семейной политики области
от 14.03.2023 N 53

                                                                    Форма

                                                   Директору ТОГКУ "Центр

                                            социальной поддержки граждан"

                                      ___________________________________

                                        Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                                    заявителя

                                     ___________________________________

                                               Адрес заявителя

                                     ___________________________________

                                          Номер телефона (при наличии)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ N

         на предоставление единовременной денежной выплаты

      военнослужащим, лицам, проходящим (проходившим) службу

       в войсках национальной гвардии Российской Федерации,

        получившим ранение (контузию, травму, увечье) при

       выполнении задач в ходе специальной военной операции

     я, ________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. (последнее - при наличии) и дата рождения заявителя)

прошу  назначить  мне   единовременную  денежную  выплату  как   (выбрать

необходимое)

+--+

|  | военнослужащему,  получившему  ранение  (контузию,  травму,  увечье)

+--+ при выполнении задач в ходе специальной военной операции;

+--+

|  | лицу,  проходящему  (проходившему)  службу  в  войсках  национальной

+--+ гвардии Российской Федерации, получившему ранение (контузию, травму,

     увечье) при выполнении задач в ходе специальной военной операции

Адрес   регистрации  военнослужащего,  лица,  проходящего  (проходившего)

службу    в   войсках  национальной  гвардии  Российской  Федерации,  вид

регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу  перечислить  денежные   средства   в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

На расчетный счет

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20__ г.      ________________________

           (дата)                    (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2

"___" ____________ 20__ г.          _____________________________________

          Дата                           Подпись ответственного лица