Приложение N 2. Заявление на предоставление единовременной денежной выплаты членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, погибших (умерших) при выполнении задач в ходе специальной военной операции

Приложение N 2
Утверждена
приказом
министерства социальной защиты
и семейной политики области
от 14.03.2023 N 53

                                                                    Форма

                                                   Директору ТОГКУ "Центр

                                            социальной поддержки граждан"

                                      ___________________________________

                                        Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                                    заявителя

                                     ___________________________________

                                               Адрес заявителя

                                     ___________________________________

                                          Номер телефона (при наличии)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N

        на предоставление единовременной денежной выплаты

      членам семей военнослужащих, лиц, проходивших службу

       в войсках национальной гвардии Российской Федерации,

   погибших (умерших) при выполнении задач в ходе специальной

                        военной операции

     Прошу  назначить  единовременную  денежную  выплату  как члену семьи

погибшего (умершего) военнослужащего ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. (последнее - при наличии) военнослужащего, дата рождения

Адрес регистрации военнослужащего, вид регистрации

_________________________________________________________________________

Члены семьи военнослужащего:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации

Прошу   перечислять  денежные  средства  в  соответствии  со   следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

Наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

На расчетный счет

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2

"___" ____________ 20__ г.          _____________________________________

          Дата                           Подпись ответственного лица