Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку
оказания социальной
помощи малоимущим гражданам

                                     Главе города Моршанска

                                     ____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                     проживающего (ей) по адресу

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     зарегистрированному (ой) по адресу;

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     паспорт (серия, N, кем, когда выдан)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                     электронный адрес __________________

                            Форма заявления

           для оказания социальной помощи малоимущим гражданам,

          оказавшимся в трудной жизненной ситуации, проживающим

                   на территории города Моршанска

                                Заявление

     Прошу Вас оказать мне социальную помощь в связи ____________________

_________________________________________________________________________

     (указывается причина, по которой гражданин нуждается в помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _____________ 20__ г.   ____________   ___________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)