Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку
оказания социальной
помощи малоимущим гражданам

                                     Главе города Моршанска

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                     зарегистрированного (ной) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон _________________

                              СОГЛАСИЕ

                субъекта (представителя) на обработку

         персональных данных в администрации города Моршанска

Субъект персональных данных

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа: серия __________________ номер __________________

кем, когда выдан "____" _____________ г.

                        (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

               (наименование органа выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

В лице представителя субъекта персональных данных  (заполняется в случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных),

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия ________ номер __________ выдан "____" ________________ г.

                                                        (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                (наименование органа выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании __________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                     полномочия представителя)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  по  своей  воле и в своем интересе с

целью   приведения  в  соответствие  с  действующим  законодательством  о

персональных  данных"  даю  продолжение приложения N 2 к Порядку оказания

социальной  помощи  малоимущим гражданам согласие оператору администрации

города    Моршанска    Тамбовской    области,    находящейся  по  адресу:

ул. Октябрьская  площадь,  д. 37,  г. Моршанск,  Тамбовская  область,  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку    моих    персональных    данных,    включая    сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных. А именно:

     Фамилия,  имя,  отчество  (в  том числе прежние). Адрес фактического

проживания.    Адрес    прописки.  Паспортные  данные  или  данные  иного

документа,  удостоверяющего личность и гражданство, включая серию, номер,

дату  выдачи,  наименование органа, выдавшего документ. Сведения о членах

семьи,    составе  семьи,  социальном  положении,  доходах,  имуществе  и

обязательствах    имущественного    характера,    трудовой  деятельности,

постановке  на налоговый учет, номере домашнего телефона, номере сотового

телефона,   адресе  электронной  почты,  страховых  выплатах,  социальных

льготах    и  документах,  подтверждающих  их,  сведения,  подтверждающие

необходимость получения социальной помощи.

     Если  мои  персональные  данные  можно  получить  только  у  третьей

стороны,  то  я  должен быть уведомлен об этом заранее с указанием целей,

предполагаемых  источников  и  способов  получения  персональных  данных,

также должно быть получено на это согласие.

     Мне  разъяснены  мои  права  и  обязанности,  связанные с обработкой

персональных  данных,  в  том  числе,  моя  обязанность  проинформировать

оператора  в случае изменения моих персональных данных, мое право в любое

время    отозвать    свое  согласие  путем  направления  соответствующего

письменного заявления оператору.

     Согласие  может  быть  отозвано  субъектом персональных данных путем

письменного    обращения   к  оператору,  получающему  согласие  субъекта

персональных  данных, за исключением случаев, предусмотренных действующим

законодательством Российской Федерации.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и действует в

течение  неопределенного  срока до достижения цели обработки персональных

данных или его отзыва в письменной форме.

"____" ______________ 20__г. ______________ _____________________________

          (дата)               (подпись)        (расшифровка подписи)