Приложение 1. Заявление о выдаче заключения о возможности самостоятельного функционирования выделяемых и оставшихся частей участка мелиорированных земель

Приложение 1
к Административному регламенту

Регистрационный N _____ от "__" __________20____ г.

(заполняется работником Департамета)

                                          Департамент сельского хозяйства

                                          и продовольственных ресурсов

                                          Вологодской области,

                                          ул. Предтеченская, д. 19,

                                          г. Вологда, 160000

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче заключения о возможности самостоятельного

        функционирования выделяемых и оставшихся частей

                  участка мелиорированных земель

     Сведения о заявителе:

1) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (организационно-правовая форма, полное и (или) сокращенное наименования

        юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)

          физического лица, индивидуального предпринимателя)

2) ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (место нахождения (адрес) юридического лица, индивидуального

        предпринимателя или место жительства физического лица)

3) адрес электронной почты: ____________________________________________;

4) номер контактного телефона: _________________________________________.

     Прошу    выдать    заключение    о   возможности    самостоятельного

функционирования выделяемых и оставшихся  частей участка  мелиорированных

земель _________________________________________________________________,

                    (кадастровый номер земельного участка)

находящегося на территории ______________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование муниципального округа, района)

Вологодской  области,  осушенного   (орошаемого)  мелиоративной  системой

________________________________________________________________________,

              (наименование мелиоративной системы)

являющейся собственностью Вологодской области.

     Способ  получения  решения  по  результатам  рассмотрения  заявления

(лично, по почте, по электронной почте - указать адрес): ________________

________________________________________________________________________.

_____________________________ _________________ _________________________

  (должность руководителя         (подпись)      (расшифровка подписи)

    юридического лица)

М.П. (при наличии)