Приложение N 1. Заявление о выплате ежемесячного материального обеспечения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики
Красноярского края
государственной услуги
по выплате ежемесячного
материального обеспечения
родственникам погибших
и лицам, пострадавшим
в авиакатастрофе
28 апреля 2002 года
в Ермаковском районе
Красноярского края

                             Министру социальной политики

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             От _________________________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                             проживающего (ей) по адресу ________________

                             ____________________________________________

                             (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                             Паспорт (или иной документ, удостоверяющий

                             личность)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                      (серия, номер, кем и когда выдан)

                             Доверенное лицо <*> ________________________

                                                     (Ф.И.О. полностью)

                             проживающее (ей) по адресу <*> _____________

                             ____________________________________________

                             (указать почтовый индекс и адрес проживания)

                             Паспорт <*> (или иной документ,

                             удостоверяющий личность)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                             E-mail: ____________________________________

                             ____________________________________________

                       Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                   (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

     Выплату прошу перечислять   на   мой   счет   (счет по   вкладу/счет

банковской карты):

N ______________________________________________________________________ ,

     открытый в  ________________________________________________________

                       (наименование кредитной организации, БИК, ИНН)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

министерство,  необходимых  для   принятия   решения   о   предоставлении

государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой министерства подлинности представленных мною документов,

полнотой и достоверностью содержащихся в них сведений согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь сообщить в министерство не позднее чем в

месячный срок.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие   представления   документов   с    заведомо    неполными    и

(или)недостоверными  сведениями,  сокрытия  данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__" _________________ 202_ г. ______________________

                                (подпись заявителя)

N_____________________

   рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-----------------------------

       <*>  заполняется  в  случае  подачи  заявления   через   законного

представителя (доверенное лицо)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве __ штук принял:

     Дата _______ ФИО специалиста  ________________  подпись  специалиста

________________________