Приложение N 11. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем

Приложение N 11
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Татарстан
от 9 июня 2022 г. N 172/1524

В территориальную избирательную комиссию _____________________________ Республики Татарстан (окружную избирательную комиссию __________________________________________ одномандатного избирательного округа N ___)

Заявление

Я,	,
	(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем избирательного
объединения
	(указывается наименование избирательного объединения)

при проведении дополнительных выборов депутата Государственного Совета Республики Татарстан шестого созыва по ___________ одномандатному избирательному округу N ____.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -				____ года, вид документа -
	(число)		(месяц)

,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -	,
	(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

,

адрес места жительства -
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

,

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона -	.
	(указывается с телефонным кодом населенного пункта)

	(подпись)
	(дата)

Примечание: Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.