Приложение N 20. Заявление кандидата о согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному избирательному округу

Приложение N 20
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Татарстан
от 9 июня 2022 г. N 172/1524

	В территориальную избирательную комиссию _____________________________ Республики Татарстан (окружную избирательную комиссию __________________________________________ одномандатного избирательного округа N ___) от _______________________________________,
	(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Я,	,
	(фамилия, имя, отчество)

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Государственного Совета Республики Татарстан шестого созыва по __________________________________ одномандатному избирательному округу N __________ в порядке самовыдвижения.

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Государственного Совета Республики Татарстан.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на дополнительных выборах депутата Государственного Совета Республики Татарстан шестого созыва и не выдвигал(-а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному одномандатному избирательному округу.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -						года,
	(день)		(месяц)		(год)

место рождения -
	(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства -
	(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа -
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность -
	(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН* -	,	СНИЛС -	,
	(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))		(страховой номер индивидуального лицевого счета)

гражданство - ________________________________________________________

профессиональное образование** -
	(сведения о профессиональном образовании

,

(при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

(основное место работы или службы, занимаемая должность

,

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

,

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)

,

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена,

,

также сведения о дате снятия или погашения судимости)

,

(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента,

,

либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)

,

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечание

1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно в позициях, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

2. Кандидат вправе указать в заявлении свою принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном объединении при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации (подпункт 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова ", снята" и дата снятия или слова ", погашена" и дата погашения указываются после слов "имелась судимость -". Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов "имеется судимость -".

6. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается "физическое лицо, выполняющее функции иностранного агента"; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается "кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом".

Если кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

* При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова "ИНН -" не воспроизводятся.

** При отсутствии сведений о профессиональном образовании слова "профессиональное образование -" не воспроизводятся. При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указываются наименование документа, его серия и номер, дата выдачи.