Приложение N 23. Заявление о согласии быть доверенным лицом

Приложение N 23
к постановлению Центральной
избирательной комиссии
Республики Татарстан
от 9 июня 2022 г. N 172/1524

В территориальную избирательную комиссию _____________________________ Республики Татарстан (окружную избирательную комиссию __________________________________________ одномандатного избирательного округа N ___)

Заявление

Я,	,
	(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого

,

(в зависимости от субъекта выдвижения - наименование избирательного объединения или "в порядке самовыдвижения")

по ___________________ одномандатному избирательному округу N ______, при проведении дополнительных выборов депутата Государственного Совета Республики Татарстан шестого созыва.

Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие
быть:	.
	фамилия, имя, отчество и дата рождения, кандидата

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения -				___ года, вид документа -
	(число)		(месяц)

,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, -	,
	(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан -	,
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства -
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

.

иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 3 статьи 52 Избирательного кодекса Республики Татарстан.

	(подпись)
	(дата)