Приложение 6. Согласие на обработку персональных данных главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя, гражданина

Приложение 6
к Перечню документов
для предоставления из областного
бюджета Тверской области
субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям
на финансовое обеспечение части затрат
на поддержку собственного производства молока

                              Министерство сельского хозяйства,

                              пищевой и перерабатывающей промышленности

                              Тверской области

                                Согласие 

                на обработку персональных данных главы 

                 крестьянского (фермерского) хозяйства,

               индивидуального предпринимателя, гражданина

г. Тверь

"___" _______ 20___

     Я, ________________________________________________________________,

                       (Ф. И. О. (при наличии) полностью)

_________________________________________ серия _________ N _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                              (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

     даю  свое  согласие  Министерству  сельского  хозяйства,   пищевой и

перерабатывающей промышленности Тверской области (адрес:  г. Тверь,  пр-т

Победы, д. 53) и государственному казенному учреждению  Тверской  области

"Центр  развития  агропромышленного  комплекса   Тверской     области" на

обработку моих  персональных  данных  и  подтверждаю,  что,   давая такое

согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

     Согласие дается мною  с  целью  формирования  комплекта  документов;

направления   запросов   в   рамках   межведомственного   информационного

взаимодействия; представления документов по месту требования;  участия  в

отборе путем запроса предложений на предоставление субсидии на финансовое

обеспечение части затрат на поддержку собственного производства молока.

     Согласие распространяется на  следующую  информацию:  фамилия,  имя,

отчество  (при  наличии);  документы,  удостоверяющие     личность; адрес

постоянной   регистрации;   адрес    фактического       проживания; адрес

местонахождения  крестьянского  (фермерского)  хозяйства;   образование и

(или) квалификация (когда и какие  образовательные  учреждения  закончил,

номера  дипломов,  удостоверений   и   прочих   документов,   направление

подготовки или специальность  по  диплому,  удостоверению,  квалификация,

иная информация), профессия; контактный телефон; адрес электронной почты;

выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (включая  военную

службу, работу по совместительству,  предпринимательскую   деятельность и

т.п.); идентификационный номер  налогоплательщика;  сведения  о  доходах,

расходах, имуществе и обязательствах имущественного характера;  сведения,

находящиеся в едином государственном реестре юридических лиц, в отношении

главы крестьянского  (фермерского)  хозяйства;  сведения,   находящиеся в

едином  государственном  реестре   индивидуальных     предпринимателей, в

отношении  главы  крестьянского  (фермерского)  хозяйства;     сведения о

получении  средств  финансовой   поддержки   в       соответствии с иными

нормативными правовыми актами  Тверской  области;  сведения  о  расчетном

счете заявителя,  в  том  числе  выписка,  справка  или  иной  банковский

документ, содержащий сведения об остатке денежных  средств  на  расчетном

счете заявителя; сведения об  отсутствии  просроченной   задолженности по

страховым взносам, пеням, штрафам;  сведения,  подтверждающие  отсутствие

просроченной  задолженности  по  возврату  в  областной  бюджет  Тверской

области субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных  в  том   числе в

соответствии  с  иными  правовыми  актами  Тверской       области, и иной

просроченной задолженности перед  областным  бюджетом  Тверской  области;

сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного  лица

(форма СЗИ-6);  информация  о  деятельности  крестьянского  (фермерского)

хозяйства по форме 1-КФХ, утвержденной  приказом  Министерства  сельского

хозяйства Российской Федерации.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении моих персональных данных, которые необходимы  или  желаемы  для

достижения  указанных  выше  целей,  включая  (без     ограничения) сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение, а также осуществление иных  действий  с  моими

персональными данными в соответствии с федеральным  законодательством  со

сроком не более шести лет со дня его подписания.

     В   случае   неправомерного   использования     предоставленных мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Глава крестьянского (фермерского) хозяйства/

индивидуальный предприниматель/гражданин _________ ______________________

                                         (подпись) (Ф. И. О. (при наличии)

М. П. (при наличии)                           "___" ____________ 20__ г.