Приложение N 1. Заявление об обеспечении социальным пособием на погребение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по обеспечению
социальным пособием на погребение

                            Начальнику

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (наименование территориального отделения КГКУ

                             "Управление социальной защиты населения")

                            от __________________________________________

                            ____________________________________________,

                            проживающего по адресу:

                            ____________________________________________,

                            паспорт: серия _______ N ____________________

                            кем и когда выдан: __________________________

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                            СНИЛС: _____________________________________,

                            контактный телефон: _________________________

                               Заявление

     Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение умершего (ей)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество умершего (ей), число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________,

                            (дата смерти)

     проживавшего (ей) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Социальное пособие на погребение прошу (нужное отметить):

/--\

|  | выплатить через отделение федеральной почтовой связи

|  | N ;

\--/

/--\

|  | перечислить на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)

|  |

\--/

   /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\ /-\/-\

 N | || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| | | || |

   \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ \-/ \-/\-/

     открытый в _________________________________________________________

                               (указать наименование)

     В случае отказа  в  приеме  документов  для  обеспечения  социальным

пособием       на       погребение             прошу       уведомить меня

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (заполняется в случае предоставления заявления и документов через

 ФГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг" (функций) или

    краевой портал государственных и муниципальных услуг (указать способ

     уведомления: направления по адресу электронной почты, либо в личный

    кабинет ФГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг"

    (функций) или краевой портал государственных и муниципальных услуг))

     В случае отказа в  обеспечении  социальным  пособием  на  погребение

прошу уведомить  меня ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать способ уведомления: путем личного вручения, почтового

    отправления, направления по адресу электронной почты, либо в личный

    кабинет  ФГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг"

    (функций) или краевой портал государственных и муниципальных услуг)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2

     Итого приложения на __ листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное отделение КГКУ "Управление социальной  защиты  населения"

_________________________________(далее -  управление),  необходимых  для

принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить в управление.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     "___"______________ 20__ г. ________________________________________

                                               (подпись заявителя)

     N ___________________________

          рег. номер заявления

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое согласие на  обработку  управлением

следующих персональных данных,  содержащихся  в  заявлении  о  назначении

государственной услуги и приложениях к нему: фамилия, имя, отчество  (при

наличии), дата и место рождения, гражданство, об адресе места  жительства

или места пребывания,  о  паспорте  или  ином  документе,  удостоверяющем

личность (серия, номер, кем и когда выдан), об адресе электронной  почты,

о номере телефона, личном кабинете ФГИС "Единый портал государственных  и

муниципальных услуг" (функций)  или  краевом  портале   государственных и

муниципальных услуг, то есть на совершение любых действий (операций)  или

совокупности действий (операций), совершаемых  с  использованием  средств

автоматизации  или  без  использования  таких  средств  с   персональными

данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     "____"______________ 20__ г. _______________________________________

                                            (подпись заявителя)

     В случае погребения  умершего  несовершеннолетнего  члена   семьи, в

которой  все  члены  семьи   не   подлежали   обязательному   социальному

страхованию  на  случай  временной  нетрудоспособности  и   в   связи   с

материнством  на  день  смерти   несовершеннолетнего,   не   подлежавшего

обязательному    социальному    страхованию    на        случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством на день  смерти  согласие  на

обработку персональных данных выражают все совершеннолетние члены  данной

семьи.

     "____"______________ 20__ г. __________ ____________________________

                                  (подпись)     (Фамилия, имя, отчество)

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата _____________ ФИО специалиста _________________________________

     подпись  специалиста _______________________________________________