Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков,
находящихся в собственности муниципального
образования и земельных участков,
государственная собственность на которые
не разграничена, гражданам для индивидуального
жилищного строительства, ведения личного
подсобного хозяйства в границах населенного
пункта, садоводства, дачного хозяйства,
гражданам и крестьянским (фермерским)
хозяйствам для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его деятельности"

без проведения торгов

Данные заявителя
(физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия

/----------------------------\

|N запроса     |             |     ______________________________________

\----------------------------/        Орган, обрабатывающий запрос на

                                           предоставление услуги

Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя¹¹
ОГРНИП¹²

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя
/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя¹³

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя
/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя¹⁴

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

------------------------------

¹¹Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

¹² Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

¹³ Заголовок зависит от типа заявителя

¹⁴ Заголовок зависит от типа заявителя

------------------------------

Заявление

     Прошу предоставить земельный участок размером ____, расположенный по

адресу: ______________________________________________, кадастровый номер

________________________________________________________________________.

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

_________________________________________________________________________

        (указать основания в соответствии с Земельным кодексом

                        Российской Федерации)

В собственность за плату

В собственность бесплатно

В аренду

В безвозмездное пользование

                       (нужное отметить)

     для использования в целях __________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

     ______________________         ________________________

          Дата                              Подпись/ФИО

С проведением торгов

/----------------------------\

|N запроса     |             |     ______________________________________

\----------------------------/        Орган, обрабатывающий запрос на

                                           предоставление услуги

Данные заявителя (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП