Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по науке и высшей школе
от 15.03.2023 N 43

                               В Комитет по науке и высшей школе

                               от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                              (категория участника конкурса:

                               студент или аспирант)

                               _____________________________________

                               (наименование вуза или

                               академического института,

                               расположенного на территории

                               Санкт-Петербурга)

                                Заявление

 для выплаты премии Правительства Санкт-Петербурга победителям конкурса

        грантов для студентов вузов, расположенных на территории

     Санкт-Петербурга, аспирантов вузов, отраслевых и академических

        институтов, расположенных на территории Санкт-Петербурга

   Прошу осуществить выплату присужденной мне премии Правительства

Санкт-Петербурга победителям конкурса грантов для студентов вузов,

расположенных на территории Санкт-Петербурга, аспирантов вузов,

отраслевых и академических институтов, расположенных на территории

Санкт-Петербурга, по следующим реквизитам:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать N счета, наименование и реквизиты получателя, реквизиты

кредитной организации либо реквизиты отделения федеральной почтовой

связи)

Паспортные данные гражданина Российской Федерации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать серию, номер, кем выдан)

дата выдачи паспорта _______________________________________________

Адрес проживания:

____________________________________________________________________

(указать адрес согласно регистрации: почтовый индекс, город, район

города, улица, дом, корпус, квартира)

Дата рождения:

______________________.

  (число, месяц, год)

ИНН:

______________________.

СНИЛС

______________________

"__" ___________ 20__ г.

Подпись _______________/Ф.И.О./