Приложение N 4. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной
социальной выплаты многодетным семьям,
имеющим пять и более детей, проживающим
на территории городского округа Самара,
на приобретение (строительство) жилья"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Прошу   в    целях    предоставления    мне   муниципальной   услуги

"Предоставление  единовременной   социальной   выплаты   многодетным

семьям,  имеющим  пять  и  более  детей,  проживающим  на территории

городского округа Самара,  на  приобретение  (строительство)  жилья"

на  основании  статьи 7.2 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об  организации  предоставления  государственных  и   муниципальных

услуг"  запросить   в  порядке  межведомственного  взаимодействия  в

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (указать наименование органа (организации), в распоряжении

            которого находится документ (информация)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     (указать сведения о лице, а также любую информацию, которая

    может быть использована для подготовки и направления запроса)

"___" ______________ 20__ г.                   _____________________

                                                 (подпись, Ф.И.О.)