Приложение 1. Разрешение на осуществление земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

Форма разрешения на осуществление земляных работ

РАЗРЕШЕНИЕ

N ____________

Дата ____________

__________________________________________________________________

              (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): ___________________________________

Адрес производства земляных работ: ___________________________________

Наименование работ: _________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м ³ или кв. м): _____________

___________________________________________________________________

Период производства земляных работ: с _______________ по _______________

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы: __

___________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных за осуществление земляных работ:

___________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства:

__________________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки ____________________________________________________

Ф.И.О., должность уполномоченного сотрудника

Сведения о сертификате электронной подписи