Приложение 4. Акт завершения земляных работ

Приложение 4.
к Правилам благоустройства
территории муниципального образования
Новокиевский сельсовет
от 26.05.2022 N 107

                                      Акт

                           завершения земляных работ

"_____" _______________ 20___ г.                                  N _____

Заявитель

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. наименование, адрес Заявителя, производящего земляные работы)

По объекту: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование объекта, адрес проведения земляных работ)

     Восстановление    элементов  благоустройства,  нарушенных  в  период

низких    температур    наружного    воздуха,    провести    до  "______"

_______________________ 20______ г.

Представитель уполномоченного органа

______________________ ______________________ ______________________

       должность              подпись                (Ф.И.О.)

Заявитель

______________________ ______________________ ______________________

       должность              подпись                (Ф.И.О.)

     Работы  по  восстановлению  и озеленению территории после проведения

земляных работ выполнены в полном объеме.

Элементы благоустройства и озеленения	Ед. изм.	восстановлено/не восстановлено (нужное подчеркнуть)
		щебень	асфальт	газон/грунт
Дорожная часть
Проезжая часть	кв. м
Межквартальные дороги	кв. м
Пешеходные дорожки (замощение, плитка)	кв. м
Тротуар	кв. м
Отмостки	кв. м
Камни бортовые	шт.
Элементы благоустройства дворовых территорий
Детская площадка, спортивная площадка	кв. м
Ограждения	п.м
Скамьи, беседки, столы, урны	шт.
Элементы озеленения
Площадки, газоны и цветники с подсыпкой	кв. м

     Работы    по    восстановлению  и  озеленению  (в  том  числе  малых

архитектурных  форм),  зеленых насаждений после завершения земляных работ

согласно    разрешению    на  осуществление  земляных  работ  от  "_____"

____________________ 20____ г. N _________ выполнены полностью.

Заявитель

______________________ ______________________ ______________________

       должность               подпись               (Ф.И.О.)

Представитель собственника территории

______________________ ______________________ ______________________

       должность               подпись               (Ф.И.О.)

Представитель уполномоченного органа

______________________ ______________________ ______________________

       должность               подпись               (Ф.И.О.)

_____________________________

^[1] Для физического лица необходимо указать паспортные данные, включая сведения об органе, выдавшем паспорт, дате выдачи и регистрации по месту жительства.

^[2] Дополнительно могут быть указаны реквизиты документа, подтверждающего право собственности, аренды и т.п.

^[3] Для физического лица необходимо указать паспортные данные, включая сведения об органе, выдавшем паспорт, дате выдачи и регистрации по месту жительства.

^[4] Следует указать адрес здания, строения, сооружения, земельного участка, в отношении которого устанавливаются границы прилегающей территории (при его наличии), либо обозначение места расположения данных объектов с указанием наименования (наименований) и вида (видов) объекта (объектов) благоустройства

^[5] Следует указать наименование (для юридического лица), фамилия, имя и, если имеется, отчество (для индивидуального предпринимателя и физического лица), место нахождения (для юридического лица), почтовый адрес, контактные телефоны.

^[6] Данное условие не является обязательным и может исключено

^[7] Данное условие не является обязательным и может исключено

^[8] Данное условие не является обязательным и может исключено

^[9] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.

^[10] ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц

^[11] Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.