Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Решение Новокиевского сельского Совета народных депутатов Мазановского района Амурской области от 26 мая 2022 г. N 107 "Об утверждении Правил благоустройства территории муниципального образования Новокиевский сельсовет"
- Приложение. Правила благоустройства территории муниципального образования Новокиевский сельсовет
- Приложение 3. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ
Приложение 3. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ
Приложение 3.
к Правилам благоустройства
территории муниципального образования
Новокиевский сельсовет
от 26.05.2022 N 107
Руководителю уполномоченного органа
___________________________________
(наименование руководителя и
уполномоченного органа)
__________________________________
Для юридических лиц: наименование,
место нахождения,
__________________________________
ОГРН, ИНН[10]
__________________________________
для физических лиц: фамилия, имя и
(при наличии) отчество,
__________________________________
дата и место рождения, адрес места
жительства (регистрации)
__________________________________
реквизиты документа,
удостоверяющего личность
__________________________________
(наименование, серия и номер, дата
выдачи, наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________
номер телефона, факс
__________________________________
почтовый адрес и (или) адрес
электронной почты для связи
Заявление
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ
Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ на
следующем земельном участке/на земле, государственная собственность на
которую не разграничена (указывается нужное).
Кадастровый номер земельного участка: ___________________________________
(если имеется)
Местоположение земельного участка (участка земли, государственная
собственность на которую не разграничена):
_________________________________________ _______________________________
(указывается адрес земельного участка: адрес земельного
участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного
реестра недвижимости, если земельный участок поставлен
на кадастровый учет: в отношении участка земли, государственная
собственность на которую не разграничена, указываются координаты
характерных точек границ территории)
Площадь земельного участка (земли) ___________________________ кв.
м (указывается площадь земельного участка (земли); площадь земельного
участка указывается в соответствии со сведениями Единого
государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен
на кадастровый учет)
Приложения, согласно пункту 4 Порядка предоставления разрешения на
осуществление земляных работ, утвержденного приказом министерства
строительства Самарской области# от 12 апреля 2019 года N 57-п.
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в
заявлении в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации о персональных данных[11].
___________ ________________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица)
наименование должности подписавшего лица либо указание на то, что
подписавшее лицо (для юридических лиц) является представителем по
доверенности) ___________________________________________________________