Приложение 3. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 3.
к Правилам благоустройства
территории муниципального образования
Новокиевский сельсовет
от 26.05.2022 N 107

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                             (наименование руководителя и

                                                  уполномоченного органа)

                                       __________________________________

                                       Для юридических лиц: наименование,

                                                        место нахождения,

                                       __________________________________

                                                            ОГРН, ИНН[10]

                                       __________________________________

                                       для физических лиц: фамилия, имя и

                                                  (при наличии) отчество,

                                       __________________________________

                                       дата и место рождения, адрес места

                                                 жительства (регистрации)

                                       __________________________________

                                                     реквизиты документа,

                                                 удостоверяющего личность

                                       __________________________________

                                       (наименование, серия и номер, дата

                                             выдачи, наименование органа,

                                                      выдавшего документ)

                                       __________________________________

                                                     номер телефона, факс

                                       __________________________________

                                             почтовый адрес и (или) адрес

                                              электронной почты для связи

                             Заявление

      о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

     Прошу  предоставить  разрешение  на  осуществление земляных работ на

следующем  земельном  участке/на  земле, государственная собственность на

которую не разграничена (указывается нужное).

Кадастровый номер земельного участка: ___________________________________

                                                 (если имеется)

Местоположение   земельного   участка   (участка  земли,  государственная

собственность на которую не разграничена):

_________________________________________ _______________________________

         (указывается адрес земельного участка: адрес земельного

участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного

          реестра недвижимости, если земельный уч