Приложение. Карта-схема прилегающей территории

Приложение
к соглашению
о закреплении прилегающей территории
в установленных границах

                           Карта-схема

                     прилегающей территории

1. Местоположение прилегающей территории[4] (адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения  о  собственнике  и  (или)  ином  законном  владельце здания,

строения, сооружения, земельного участка, а также уполномоченном лице[5]:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Расстояние  от  здания,  строения,  сооружения, земельного участка или

ограждения до границы прилегающей территории: ____________________ (м)[6]

4. Вид  разрешенного  использования  земельного  участка,  по отношению к

которому устанавливается прилегающая территория:

_________________________________________________________________________

                                (при наличии)

5. Наличие  объектов  (в  том  числе  благоустройства),  расположенных на

прилегающей территории, с их описанием[7]

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Площадь  озелененной  территории  (при ее наличии _____ кв. м), состав

озеленения   (при  наличии  -  деревья  -  ___  шт.,  газон,  цветники  -

_____ кв. м)[8]

Графическое описание:

_________________________________________________________________________

Схематическое изображение границ здания, строения, сооружения, земельного

участка:

_________________________________________________________________________

Схематическое   изображение   границ   территории,  прилегающей к зданию,

строению, сооружению, земельному участку:

_________________________________________________________________________

Схематическое    изображение,   наименование   (наименования)   элементов

благоустройства, попадающих в границы прилегающей территории:

_________________________________________________________________________

Гражданин или Организация ___________ ___________________________

                           (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

    (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Администрация

     _________________________________________________________

     (наименование должности лица, подписывающего карту-схему)

     ___________ ___________________________

      (подпись)      (расшифровка подписи)

     М.П.