Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха и оздоровления детей
в каникулярное время на территории Азовского
немецкого национального муниципального
района Омской области"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                    В____________________________________

                                   (наименование органа государственной

                                   власти, органа местного самоуправления

                                       субъекта Российской Федерации,

                                   предоставляющего муниципальную услугу)

                                    от___________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне путевку на детский отдых и  (или)  произвести

компенсацию  стоимости  путевки  в  организацию   отдыха       детей и их

оздоровления для моего ребенка (Фамилия И.О.)____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или иной

                                  категории)

Денежные средства прошу перечислить:

на лицевой счет N______________________________________________, открытый

в кредитной организации (в случае предоставления выплаты).

     С порядком предоставления путевки/сертификата  на  детский   отдых и

(или) компенсации стоимости путевки в детский лагерь ознакомлен (а).

                                             ____________________________

                                                        (подпись)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

      посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

      форме электронного документа;

      в форме документа на бумажном носителе;

      почтовым отправлением на адрес, указанный в  заявлении  (только  на

бумажном носителе);

      отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и

только  в  случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих   нормативных

правовых актах);

      посредством личного обращения в многофункциональный  центр  (только

на бумажном носителе);

      посредством направления через ЕПГУ  (только  в  форме  электронного

документа);

     посредством направления через РПГУ (при  наличии)  (только  в  форме

электронного документа).

                                       ________________________ (подпись)

     Даю  согласие  на обработку указанных выше моих персональных данных,

а  также  персональных  данных  моего  ребенка  в объеме, необходимом для

предоставления муниципальной услуги.

                                      ________________________ (подпись)

"_____"__________________ 20____ г.       ______________________  Подпись