Приложение 2

Приложение 2
к приказу
от 14.03.2023 N 89

Приложение 2
к административному регламенту

Штрих-код

                         Регистрационный N _________(1)

                          от ______________________ г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении сведений и документов для

         актуализации сведений об объекте HBOC, содержащихся

               в региональном государственном реестре

     На  основании  Федерального  закона  от 10.01.2001 N 7-ФЗ "Об охране

окружающей  среды"  и постановления Правительства Российской Федерации от

07.05.2022    N 830    "Об    утверждении    Правил  создания  и  ведения

государственного  реестра объектов, оказывающих негативное воздействие на

окружающую    среду"  прошу  Вас  актуализировать  сведения  об  объекте,

оказывающем негативное воздействие на окружающую среду:

код объекта: ____________________________________________________________

адрес объекта ___________________________________________________________

наименование объекта ___________________________________________________.

Заявитель ______________________________________________________________,

            (наименование (полное и (или) сокращенное (при наличии) и

         организационно-правовая форма - для юридического лица; фамилия,

                имя, отчество (при наличии) - для индивидуального

                                 предпринимателя)

находящийся ____________________________________________________________,

                 (для юридического лица - адрес (место нахождения),

                    для индивидуального предпринимателя - место

                           жительства), контактный телефон

идентификационный    номер   налогоплательщика    юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя, дата  постановки  на  учет  в  налоговом

органе от _______________________ N ____________________________________,

код причины постановки на учет в налоговом органе  юридического лица  или

индивидуального предпринимателя ________________________________________,

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее  внесения

в Единый государственный реестр  юридических  лиц  или  номер  записи  об

аккредитации филиала, представительства иностранного  юридического лица и

дата ее  внесения  в  государственный  реестр  аккредитованных  филиалов,

представительств   иностранных  юридических  лиц - для  юридических  лиц;

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения

в Единый государственный  реестр   индивидуальных  предпринимателей - для

индивидуальных предпринимателей, от __________________ N _______________,

код  в  соответствии с  общероссийским   классификатором   предприятий  и

организаций ____________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя

           юридического лица или его полномочного представителя - для

              юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии)

              индивидуального предпринимателя или его полномочного

                        представителя - для индивидуальных

                                предпринимателей)

                      I. Сведения об объекте

     1. Общие сведения об объекте:

наименование объекта ___________________________________________________;

место нахождения объекта ________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (адрес   места  нахождения  и  (или)  кадастровый  номер  земельного

участка  (при  отсутствии  адреса  места  нахождения и (или) кадастрового

номера  земельного участка указываются координаты угловых точек объекта в

государственной  системе координат, установленной в соответствии с частью

2  статьи  7 Федерального закона от 30 декабря 2015 N 431-ФЗ "О геодезии,

картографии  и пространственных данных и о внесении изменений в отдельные

законодательные  акты  Российской  Федерации"  (2)  (далее  - Федеральный

закон    N 431-ФЗ),   код  территории  в  соответствии  с  общероссийским

классификатором  территорий  муниципальных образований, координаты, адрес

(место  регистрации)  передвижного  источника,  перемещающего  объект) (с

указанием  сведений  о нахождении объекта в границах объектов, территорий

и  зон, указанных в подпунктах "б" и "в" пункта 8 Положения о федеральном

государственном    экологическом    контроле    (надзоре),  утвержденного

постановлением  Правительства Российской Федерации от 30 июня 2021 N 1096

(3)  (далее  -  Положение  о  федеральном  государственном  экологическом

контроле   (надзоре),  в  случае  места  нахождения  объекта  в  границах

                  указанных объектов, территорий или зон)

сведения о виде  хозяйственной  и  (или)  иной  деятельности,  об  объеме

производимой  продукции  (товара),  о  выполняемых  работах,  оказываемых

услугах:

вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте __________________

________________________________________________________________________;

     (указываются  вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте

в  соответствии  с  критериями отнесения объектов, оказывающих негативное

воздействие  на  окружающую  среду, к объектам I, II, III и IV категорий,

утвержденными  постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 31

декабря  2020  N 2398  (4)  (далее  -  критерии),  и  виды  экономической

деятельности  основных  и  вспомогательных видов деятельности юридических

лиц  или  индивидуальных предпринимателей, осуществляющих деятельность на

объекте,  с  кодами по Общероссийскому классификатору видов экономической

деятельности  (при  осуществлении  на  объекте вида хозяйственной и (или)

иной  деятельности, не поименованного в критериях, указываются основной и

вспомогательные    виды    экономической    деятельности,  осуществляемые

юридическим  лицом  или  индивидуальным  предпринимателем  на  объекте, с

кодами    по    Общероссийскому    классификатору    видов  экономической

                              деятельности)

дата ввода объекта в эксплуатацию ______________________________________;

дата начала и планируемого завершения строительства _____________________

________________________________________________________________________;

 (указывается при осуществлении хозяйственной и (или) иной деятельности

         по строительству объектов капитального строительства)

тип объекта (линейный, площадной) ______________________________________;

наименование и объем производимой продукции (товара), выполняемых  работ,

оказываемых  услуг  (с  кодами  Общероссийского   классификатора   единиц

измерения,    Общероссийского    классификатора    продукции   по   видам

экономической деятельности) ____________________________________________;

проектная мощность _____________________________________________________;

                  (производительность, потребление, вместимость, подача,

                     продолжительность строительства) по производству

                     продукции (товара), выполняемых работ, оказываемых

                             услуг (указывается в размерности,

                               предусмотренной критериями)

применение оборотного водоснабжения ____________________________________;

мощность генерации электроэнергии и (или) тепловой энергии, МВт, Гкал/час

________________________________________________________________________.

  (указывается при осуществлении на объекте деятельности по производству

                  электрической и (или) тепловой энергии)

     2. Реквизиты лицензии на право пользования недрами (указывается  при

осуществлении на объекте деятельности по пользованию недрами) ___________

________________________________________________________________________.

     3.  Сведения  о   заявляемой   категории   объекта  (I, II, III и IV

категории) с указанием абзаца (при наличии), подпункта, пункта  критериев

________________________________________________________________________.

     4. Сведения о применяемых  на  объектах  I  категории,  а  также  II

категории:

наименование технологии _________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (при  наличии  комплексного экологического разрешения) технологиях и

об  их  соответствии  наилучшим доступным технологиям (отдельно по каждой

применяемой    технологии   (сведения  представляются  в  соответствии  с

информационно-техническими    (отраслевыми)  справочниками  по  наилучшим

доступным  технологиям,  применяемым  в  отнесенных к областям применения

наилучших    доступных   технологий  видах  хозяйственной  и  (или)  иной

деятельности,    после   их  разработки  и  опубликования  ответственными

федеральными    органами    исполнительной    власти   в  соответствии  с

распоряжением  Правительства  Российской  Федерации  от  31  октября 2014

                             N 2178-р (5))

срок применения ________________________________________________________;

соответствие наилучшим доступным технологиям ____________________________

________________________________________________________________________.

     5.   Уровень  государственного  экологического  контроля  (надзора),

определяемый    в  соответствии  с  пунктом  8  Положения  о  федеральном

государственном  экологическом контроле (надзоре) (6) и пунктом 4 Порядка

организации  и осуществления федерального государственного экологического

контроля    (надзора)    на    объектах,   подведомственных  ФСБ  России,

утвержденного приказом ФСБ России от 29 марта 2022 N 128 (7), ___________

________________________________________________________________________.

          II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду

     6.  Сведения  о  стационарных  источниках,  об уровне и (или) объеме

либо  о  массе  выбросов  загрязняющих  веществ  в  атмосферный  воздух в

отношении  каждого  стационарного источника выбросов загрязняющих веществ

в атмосферный воздух:

тип источника выбросов _________________________________________________;

                         (организованный, неорганизованный; точечный,

                                   линейный, площадной)

порядковый   номер  источника  выбросов  и  номер  источника  выбросов  в

соответствии с данными инвентаризации стационарных источников и  выбросов

загрязняющих веществ в атмосферный воздух _______________________________

________________________________________________________________________;

     (в  соответствии  с  пунктом  15  Порядка  проведения инвентаризации

стационарных  источников  и  выбросов  загрязняющих веществ в атмосферный

воздух,  корректировки  ее  данных,  документирования  и хранения данных,

полученных  в результате проведения таких инвентаризации и корректировки,

утвержденного  приказом  Минприроды России от 19 ноября 2021 г. N 871 (8)

                      (далее - Порядок N 871)

координаты стационарных источников выбросов в атмосферный воздух ________

________________________________________________________________________;

           (в соответствии с пунктом 15 Порядка N 871)

геометрические параметры источника выбросов  (высота  источника  выбросов

(м), длина и ширина  источника (м), при  наличии  устья - вид  и  размеры

устья) _________________________________________________________________;

термодинамические  характеристики  газовоздушной  смеси  (далее - ГВС), в

составе которой загрязняющие вещества выбрасываются из источника выбросов

(температура, скорость выхода ГВС (м/с), расход (объем) ГВС (куб. м/с) __

________________________________________________________________________;

уровень и (или)  объем  либо  масса  выбросов   загрязняющих   веществ  в

отношении каждого стационарного источника выбросов в  атмосферный  воздух

(с указанием кода и наименования загрязняющих веществ), тонн/год ________

________________________________________________________________________;

   (в соответствии с результатами инвентаризации выбросов загрязняющих

   веществ в атмосферный воздух, проведенной в соответствии с Порядком

       N 871, для строящихся, вводимых в эксплуатацию новых и (или)

        реконструированных объектов сведения указываются на основе

                         проектной документации)

максимальная разовая мощность выброса загрязняющего вещества, г/с наличие

системы автоматического контроля выбросов загрязняющих веществ __________

________________________________________________________________________;

доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год ________________________;

масса выбросов парниковых газов,  являющихся  одновременно  загрязняющими

или озоноразрушающими веществами, в  пересчете на  углекислый  газ  (СО.2

-эквивалент), тонн/год _________________________________________________.

                          (в соответствии с методическими указаниями и

                      руководством по количественному определению объема

                      выбросов парниковых газов организациями,

                      осуществляющими хозяйственную и иную деятельность

                      в Российской Федерации, утвержденными приказом

                      Минприроды России от 30 июня 2015 N 300 (9))

     7.    Сведения    об    источниках  сброса  загрязняющих  веществ  в

поверхностные  и  (или)  подземные  водные  объекты (места сброса сточных

вод),  об уровне и (или) объеме либо о массе сбросов загрязняющих веществ

в    отношении    каждого    источника   сброса  загрязняющих  веществ  в

поверхностные и (или) подземные водные объекты:

порядковый номер источника сброса ______________________________________;

местоположение (координаты) выпуска с описанием расположения ____________

________________________________________________________________________;

 (бассейн, водохозяйственный участок) (указываются в государственной

      системе координат, установленной в соответствии с частью 2

                статьи 7 Федерального закона N 431-ФЗ)

наименование водного объекта (акватории исключительной экономической зоны

Российской Федерации), используемого (используемой)  для  сброса  сточных

вод ____________________________________________________________________;

характеристики водного объекта или акватории исключительной экономической

зоны Российской Федерации _______________________________________________

________________________________________________________________________;

  (использование в черте населенных пунктов водного объекта, цели и вид

    водопользования, реквизиты решения о предоставлении водного объекта

          в пользование, категория рыбохозяйственного значения)

уровень и (или) объем либо масса сбросов загрязняющих веществ в отношении

каждого источника сбросов  загрязняющих веществ в  поверхностные и  (или)

подземные водные объекты (с указанием наименований загрязняющих веществ),

тонн/год _______________________________________________________________;

      (указываются для объектов I категории в соответствии с комплексным

     экологическим разрешением, для объектов II категории в соответствии

     с декларацией о воздействии на окружающую среду, для объектов III

     категории в соответствии со сведениями об инвентаризации сбросов

     загрязняющих веществ в окружающую среду и их источников согласно

     программе производственного экологического контроля (10), для

     объектов IV категории, а также для строящихся, вводимых в

     эксплуатацию новых и (или) реконструированных объектов сведения

              указываются на основе проектной документации)

объем сбрасываемых сточных вод, куб. м/год _____________________________;

наличие системы автоматического контроля сбросов загрязняющих веществ ___

________________________________________________________________________;

при отсутствии  выпусков и  сбросов  сточных  вод  в  водный  объект  или

акваторию   исключительной   экономической  зоны   Российской   Федерации

указываются сведения об осуществлении сбросов в централизованные  системы

водоотведения, другие сооружения и системы  отведения и  очистки  сточных

вод:

объем   сбрасываемых   сточных   вод   через   централизованную   систему

водоотведения, куб. м/год ______________________________________________;

наличие ливневой системы канализации на объекте ________________________;

реквизиты договора водоотведения _______________________________________.

     8.  Сведения  об  обработке,  утилизации, обезвреживании, размещении

отходов  производства  и  потребления  по каждому виду и классу опасности

отходов  (для  каждого  объекта  обработки,  утилизации,  обезвреживания,

хранения,  захоронения  отходов,  эксплуатируемого  юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем):

наименование     объекта     обработки,    утилизации,    обезвреживания,

хранения, захоронения отходов __________________________________________;

сведения    о    наличии    лицензии    на    деятельность    по   сбору,

транспортированию,   обработке,  утилизации,  обезвреживанию,  размещению

отходов  I  -  IV классов опасности (номер лицензии, дата выдачи, работы,

составляющие лицензируемый (ые) вид (ы) деятельности) __________________;

сведения    о   массе   (количестве)    обрабатываемых,    утилизируемых,

обезвреживаемых,    размещаемых  отходов  производства  и  потребления  с

указанием  по каждому виду отходов класса опасности и кода в соответствии

с федеральным классификационным каталогом отходов (11) (далее - ФККО) ___

________________________________________________________________________;

  (сведения указываются за год, предшествующий году постановки на учет,

       для объектов захоронения отходов - тонн/год, для объектов

    обезвреживания отходов - тонн/час, для объектов утилизации отходов

         - тонн/час, для объектов хранения отходов - тонн/сутки)

координаты  объекта  размещения,  обработки,  утилизации,  обезвреживания

отходов ________________________________________________________________;

        (указываются в государственной системе координат, установленной

        в соответствии с частью 2 статьи 7 Федерального закона N 431-ФЗ)

номер  объекта  размещения  отходов в  государственном  реестре  объектов

размещения отходов (11) (при наличии) ___________________________________

реквизиты договора об утилизации отходов сторонними организациями _______

________________________________________________________________________.

              III. Сведения о разрешительных документах

                  (прохождении необходимых процедур)

                   в области охраны окружающей среды

     9.  Сведения  о  наличии  заключения  государственной  экологической

экспертизы  и  (или)  заключения экспертизы проектной документации при их

проведении  в  предусмотренных  законодательством Российской Федерации об

экологической    экспертизе,    законодательством    о  градостроительной

деятельности  случаях  (дата  и  номер  заключения,  орган (организация),

выдавшие заключение) ___________________________________________________.

     10.  Сведения  о разрешениях на воздействие на окружающую среду (при

наличии действующих нормативов, разрешений):

разрешение на выбросы, лимиты на выбросы, разрешение на временные выбросы

(реквизиты документов, орган выдавший, срок действия) __________________

разрешение на сбросы, лимиты на сбросы,  разрешение на  временные  сбросы

(реквизиты документов, орган выдавший, срок действия) __________________;

утвержденный норматив образования  отходов и  лимитов  на  их  размещение

(реквизиты документа, орган выдавший, срок действия) ___________________;

комплексное   экологическое   разрешение   (реквизиты   документа,  орган

выдавший, срок действия) ________________________________________________

________________________________________________________________________;

(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих

  хозяйственную и (или) иную деятельность на объектах I категории, II

   категории (на объектах II категории - при наличии соответствующих

     отраслевых информационно-технических справочников по наилучшим

         доступным технологиям в случае получения комплексного

                    экологического разрешения)

декларация о воздействии на окружающую среду (дата представления и орган,

в который представлена декларация) ______________________________________

________________________________________________________________________;

 (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих

    хозяйственную и (или) иную деятельность на объектах II категории)

сведения о нормативах допустимых выбросов, нормативах допустимых  сбросов

________________________________________________________________________.

(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих

  хозяйственную и (или) иную деятельность на объектах III категории)

              IV. Сведения о принимаемых на объекте  мерах

                  по обеспечению охраны окружающей среды

     11.  Сведения  о  наличии  на  объекте  программы  производственного

экологического контроля, дате ее утверждения ____________________________

     12.  Сведения  о мероприятиях по снижению негативного воздействия на

окружающую   среду  (при  наличии  -  наименование  программы  или  плана

мероприятий,  плановые сроки реализации мероприятий, капитальные затраты,

направление мероприятий (снижение выбросов, сбросов, образования отходов)

________________________________________________________________________.

     13.    Сведения    о   технических  средствах  по  очистке  и  (или)

обезвреживанию выбросов загрязняющих веществ:

наименование, мощность, тип, фактическая эффективность  работы  установок

очистки газа ___________________________________________________________;

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета

показателей выбросов загрязняющих веществ (при наличии) _________________

________________________________________________________________________.

     14.    Сведения    о   технических  средствах  по  очистке  и  (или)

обезвреживанию сбросов загрязняющих веществ:

наименование, мощность, тип, фактическая  эффективность  работы  очистных

сооружений _____________________________________________________________;

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета

показателей сбросов загрязняющих веществ (при наличии) __________________

________________________________________________________________________;

     15.  Сведения  о  технических  средствах и технологиях по обработке,

утилизации,  обезвреживанию,  хранению,  захоронению отходов I - V класса

опасности:

наименование объекта обработки отходов _________________________________;

перечень видов отходов, направляемых на обработку, с указанием их  класса

опасности и кода в соответствии с ФККО _________________________________;

сведения о мощности объекта обработки отходов __________________________;

наименование объекта утилизации отходов ________________________________;

перечень видов отходов, направляемых на утилизацию, с указанием их класса

опасности и кода в соответствии с ФККО _________________________________;

сведения о мощности объекта утилизации отходов _________________________;

наименование объекта обезвреживания отходов ____________________________;

перечень видов  отходов,  направляемых на  обезвреживание, с указанием их

класса опасности и кода в соответствии с ФККО __________________________;

сведения о мощности объекта обезвреживания отходов _____________________;

наименование объекта хранения отходов __________________________________;

сведения о фактической массе отходов, находящихся на хранении, по каждому

виду отхода с указанием его класса опасности и кода в соответствии с ФККО

________________________________________________________________________;

информация о проведении мониторинга  состояния и  загрязнения  окружающей

среды  на  территории  объектов   размещения  отходов  и  в  пределах  их

воздействия на окружающую среду ________________________________________.

     Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю.

Руководитель

(уполномоченный представитель

руководителя организации на основании

доверенности от ____________ N _____)

либо индивидуальный предприниматель

(его уполномоченный представитель

основании доверенности

от ____________________N ___________)   _________________________________

                                        (подпись), фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии)

                          место печати

                         (при наличии)

------------------------------

     (1)  Присваивается  в  автоматическом  режиме  при  подаче  заявки в

электронном виде либо уполномоченным органом при получении заявки.

     (2)  Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2016,  N 1,

ст. 51.

     (3)  Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2021, N 28,

ст. 5526.

     (4)   Собрание  законодательства  Российской  Федерации  2021,  N 2,

ст. 447;  2021,  N 42,  ст. 7116.  Срок действия документа ограничен до 1

января 2027 г.

     (5)  Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2014, N 46,

ст. 6379; 2016, N 29, ст. 4861.

     (6)  Собрание  законодательства  Российской  Федерации,  2021, N 28,

ст. 5526.

     (7)    Зарегистрирован    Минюстом    России    31   марта  2022 г.,

регистрационный N 68006.

     (8)    Зарегистрирован    Минюстом    России    30  ноября  2021 г.,

регистрационный  N 66125.  Срок  действия  документа ограничен до 1 марта

2028 г.

     (9)    Зарегистрирован    Минюстом    России   15  декабря  2015 г.,

регистрационный N 40098.

     (10)  Приказ  Минприроды  России  от  18  февраля  2022 г. N 109 "Об

утверждении    требований    к   содержанию  программы  производственного

экологического   контроля,  порядка  и  сроков  представления  отчета  об

организации    и    о    результатах    осуществления   производственного

экологического  контроля"  (зарегистрирован  Минюстом  России  25 февраля

2022 г.,   регистрационный  N 67461).  Срок  действия  данного  документа

ограничен до 1 сентября 2028 г.

     (11)    Порядок    ведения    государственного    кадастра  отходов,

утвержденный  приказом  Минприроды  России  от  30 сентября 2011 г. N 792

(зарегистрирован  Минюстом  России  16  ноября  2011 г.,  регистрационный

N 22313).

------------------------------