Приложение N 11. Заключение о выплате (об отказе в выплате) компенсации (за исключением случая гибели (смерти) лица, имеющего право на получение компенсации)

Приложение N 11
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21

 

Форма

 

                                 Заключение

               о выплате (об отказе в выплате) компенсации

       (за исключением случая гибели (смерти) лица, имеющего право

                          на получение компенсации)

 

     В связи с___________________________________________________________

                  (вид страхового случая в соответствии со статьей 4

               Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ, воинская

                должность (должность), воинское (специальное) звание,

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) военнослужащего

     (сотрудника, гражданина, уволенного с военной службы (со службы),

                у которого наступил страховой случай)

     В соответствии со справкой военно-врачебной комиссии________________

                                                           (наименование

                                                              комиссии)

от "__"_________20__г. N____ в отношении_________________________________

                                         (воинское (специальное) звание,

                                              фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии)

установлено, что в соответствии с разделом_______Перечня увечий (ранений,

травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким,   при наличии которых

принимается решение  о наступлении   страхового случая по   обязательному

государственному   страхованию жизни и здоровья  военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы,    лиц рядового   и  начальствующего состава

органов внутренних дел Российской Федерации, федеральной  противопожарной

службы Государственной противопожарной службы, сотрудников   учреждений и

органов    уголовно-исполнительной    системы,     сотрудников    органов

принудительного исполнения Российской Федерации, лиц,   проходящих службу

в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих специальные

звания полиции,  утвержденного  постановлением Правительства   Российской

Федерации     от     29     июля     1998 г. N 855,      относится      к

_________________________________________________________________________

               (указывается, тяжелому или легкому)

увечью (ранению, травме, контузии)_______________________________________

                                      (указывается, когда, где,

_________________________________________________________________________

                      при каких обстоятельствах получено)

     С учетом изложенного________________________________________________

                          (указываются фамилия, инициалы военнослужащего

                          (сотрудника, гражданина, уволенного с военной

                                      службы (со службы)

____________________________право на получение компенсации в соответствии

(указать: имеет или не имеет)

с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Приложения:______________________________________________________________

                (указываются документы, на основании которых составлено

                                        заключение)

Начальник    (руководитель)   кадрового  органа   (органа комплектования)

воинской части (организации)

________________________________ __________ _____________________________

(воинское (специальное) звание)   (подпись)      (инициалы и фамилия)

"____"___________20___г.

 

СОГЛАСОВАНО:

Начальник (руководитель) подразделения медицинского обеспечения  воинской

части (организации)

________________________________ __________ _____________________________

(воинское (специальное) звание)   (подпись)      (инициалы и фамилия)

"____"___________20___г.

 

Начальник (руководитель) подразделения   финансового обеспечения воинской

части (организации)

________________________________ __________ _____________________________

(воинское (специальное) звание)   (подпись)      (инициалы и фамилия)

"____"___________20___г.

 

Начальник (руководитель)  военно-политического   (политического)   органа

воинской части (организации)

________________________________ __________ _____________________________

(воинское (специальное) звание)   (подпись)      (инициалы и фамилия)

"____"___________20___г.

 

Начальник (руководитель)  правового   подразделения  (лицо,    занимающее

воинскую должность (замещающее должность)  по юридической  специальности)

воинской части (организации)

________________________________ __________ _____________________________

(воинское (специальное) звание)   (подпись)      (инициалы и фамилия)

"____"___________20___г.