Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица, лица, имеющего право на получение компенсации

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21

Форма

  Угловой штамп воинской части

(организации) войск национальной

  гвардии Российской Федерации

                                 Справка

  об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти)

    застрахованного лица, лица, имеющего право на получение компенсации

________________________________________________________________________,

           (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

                         (последнее - при наличии)

проходивший_____________________________________________________________в

         (военную службу по контракту/по призыву, службу, военные сборы)

________________________________________________________________________,

  (указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

                           Российской Федерации)

погиб (умер) "___"_________ ___г. в период прохождения   военной   службы

(службы, военных сборов) при обстоятельствах:____________________________

                                            (в соответствии с материалами

_________________________________________________________________________

    проверки обстоятельств, расследования, проводимого прокуратурой

_________________________________________________________________________

              (органами следствия, дознания), решением суда)

     По факту гибели (смерти)____________уголовное дело__________________

                        (фамилия, инициалы)        (возбуждалось или нет)

     В личном деле или иных учетно-послужных документах__________________

                                                      (фамилия, инициалы)

значатся лица,   являющиеся   в   соответствии   с  пунктом 3    статьи 2

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ выгодоприобретателями  по

обязательному государственному   страхованию   (указываются   родственное

(иное) отношение,   фамилия,  имя,   отчество (последнее - при наличии) и

адрес проживания), в том числе:

супруг(а)________________________________________________________________;

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                                 полный почтовый адрес)

дети____________________________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

                        полный почтовый адрес каждого)

мать____________________________________________________________________;

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

                                  почтовый адрес)

отец____________________________________________________________________;

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

                                 почтовый адрес)

другие родственники______________________________________________________

                   (степень родства, фамилия, имя, отчество (последнее -

_________________________________________________________________________

 при наличии), основание возникновения права на получение страховой суммы

   (компенсации) в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона

           от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)

     Справка выдана   для принятия   решения   о выплате страховой  суммы

(компенсации) в соответствии  с Федеральным законом   от 28 марта 1998 г.

N 52-ФЗ.

Руководитель (начальник)

кадрового органа или

органа комплектования           _________________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)