Приложение N 8. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом, лицом, имеющим право на получение компенсации

Приложение N 8
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21

Форма

Угловой штамп военно-врачебной комиссии

                                    Справка

о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным

             лицом, лицом, имеющим право на получение компенсации

N___________                                  "____"______________20___г.

     Выдана______________________________________________________________

               (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

                       (последнее - при наличии), год рождения)

в том, что он(она) находился(ась) на стационарном (амбулаторном)  лечении

в________________________________________________________________________

                    (наименование медицинской организации)

с "____"_____________20____г. по "_____"_____________20___г. по    поводу

________________________________________________________________________,

                        (указать полный диагноз)

что в соответствии с разделом ___________ Перечня увечий (ранений, травм,

контузий),  относящихся   к тяжелым или легким,   при   наличии   которых

принимается решение   о  наступлении  страхового случая по  обязательному

государственному страхованию   жизни и здоровья военнослужащих,  граждан,

призванных на военные сборы,    лиц рядового  и начальствующего   состава

органов внутренних дел  Российской Федерации, федеральной противопожарной

службы Государственной   противопожарной службы, сотрудников учреждений и

органов    уголовно-исполнительной     системы,    сотрудников    органов

принудительного исполнения Российской Федерации, лиц, проходящих службу в

войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющих   специальные

звания полиции, утвержденного   постановлением Правительства   Российской

Федерации    от     29 июля     1998 г.     N 855,      относится       к

_________________________________________________________________________

                       (тяжелому или легкому)

увечью (ранению, травме, контузии)_______________________________________

                                   (когда, где, при каких обстоятельствах

_________________________________________________________________________

              получено увечье (ранение, травма, контузия)

Основание: протокол военно-врачебной комиссии____________________________

                                                (наименование комиссии)

ОТ "___"___________20___Г. N_____________

Председатель военно-врачебной комиссии____________________ ______________

                                       (инициалы, фамилия)    (подпись)

"___"___________20___Г.

М.П.

(контактный телефон исполнителя)