Приложение N 3. Заявление (рапорт) о выплате страховой суммы (компенсации)

Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21

Форма

                               Руководителю                    (командиру

                               (начальнику)______________________________

                                            (наименование страховой

                               __________________________________________

                                организации, воинской части (организации)

                               от ______________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                               при наличии)

                               проживающего (ей) по адресу:______________

                               _________________________________________,

                               паспорт серия____________N_______________,

                               _________________________________________,

                                            (кем и когда выдан)

                               телефон___________________________________

                           Заявление (рапорт)

                 о выплате страховой суммы (компенсации)

     Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы (компенсации)

в связи с________________________________________________________________

                        (вид страхового случая в соответствии

_________________________________________________________________________

   со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ и дата

                              его наступления)

     Ранее страховую сумму (компенсацию) в связи с указанным случаем

_________________________________________________________________________

                             (получал/не получал)

     Выплату прошу произвести через______________________________________

                                          (указываются наименование

_________________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

                        номер лицевого счета заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Дата______________               Подпись заявителя_______________________