Приложение N 6. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (при получении застрахованным лицом, лицом, имеющим право на получение компенсации, в период прохождения военной службы (службы, военных сборов) тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

Приложение N 6
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21

Форма

  Угловой штамп воинской части

(организации) войск национальной

  гвардии Российской Федерации

                                 Справка

    об обстоятельствах наступления страхового случая (при получении

  застрахованным лицом, лицом, имеющим право на получение компенсации,

 в период прохождения военной службы (службы, военных сборов) тяжелого

           или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

_________________________________________________________________________

        (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

                        (последнее - при наличии)

проходит (проходил)_____________________________________________________в

(ненужное зачеркнуть)       (военную службу по контракту/по призыву,

                                     службу, военные сборы)

________________________________________________________________________,

  (указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

                          Российской Федерации)

"___"___________ ___г. получил_____________________________________увечье

                                      (тяжелое или легкое)

(ранение, травму, контузию) при следующих обстоятельствах________________

 (ненужное зачеркнуть)                                     (указываются

_________________________________________________________________________

обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии) по материалам

   проверки (расследования) либо материалам проверки органами следствия

                      (дознания) или решения суда)

     По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии)_______________

                                                      (фамилия, инициалы)

уголовное дело___________________________________________________________

                                (возбуждалось или нет)

     Уволен (не уволен) с военной службы (службы)________________________

                                                (если уволен, указываются

                                                     реквизиты приказа)

     Справка выдана  для   принятия   решения о   выплате страховой суммы

(компенсации) в соответствии с  Федеральным   законом от 28 марта 1998 г.

N 52-ФЗ.

Руководитель (начальник)

кадрового органа или органа

комплектования                  _________________________________________

                                      (подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)