Приложение N 10. Заключение о выплате (об отказе в выплате) компенсации в случае гибели (смерти) лица, имеющего право на получение компенсации

Приложение N 10
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21

Форма

                                Заключение

               о выплате (об отказе в выплате) компенсации

  в случае гибели (смерти) лица, имеющего право на получение компенсации

     В связи с___________________________________________________________

               (указываются: в связи с чем (гибель или смерть), воинское

_________________________________________________________________________

  (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

           погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника)

     В соответствии с заключением (справкой)    военно-врачебной комиссии

_________________________________________________________________________

  (указываются: гибель или смерть, воинское (специальное) звание,

_________________________________________________________________________

   фамилия, инициалы погибшего (умершего) военнослужащего (сотрудника)

наступила вследствие_____________________________________________________

                            (указываются конкретные обстоятельства

_________________________________________________________________________

    причинения вреда здоровью, вследствие которых наступила гибель

_________________________________________________________________________

 (смерть) военнослужащего (сотрудника, гражданина, уволенного с военной

 службы (со службы), а также причинно-следственная связь с выполнением

       должностных (служебных) обязанностей (прохождением военной

                            службы (службы)

     С учетом изложенного________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (последнее -

_________________________________________________________________________

  при наличии), родственное отношение члена семьи погибшего (умершего)

_________________________________________________________________________

военнослужащего (сотрудника) с указанием воинского (специального) звания,

                     фамилии, инициалов последнего)

____________________________право на получение компенсации в соответствии

(указать: имеет или не имеет)

с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Приложения:______________________________________________________________

                     (указываются документы, на основании которых

                                  составлено заключение)

Начальник   (руководитель)   кадрового   органа (органа   комплектования)

воинской части (организации)

________________________________ __________ _____________________________

(воинское (специальное) звание)   (подпись)      (инициалы и фамилия)

"____"___________20___г.

СОГЛАСОВАНО:

Начальник (руководитель) подразделения медицинского обеспечения  воинской

части (организации)

________________________________ __________ _____________________________

(воинское (специальное) звание)   (подпись)      (инициалы и фамилия)

"____"___________20___г.

Начальник (руководитель) подразделения финансового   обеспечения воинской

части (организации)

________________________________ __________ _____________________________

(воинское (специальное) звание)   (подпись)      (инициалы и фамилия)

"____"___________20___г.

Начальник    (руководитель)  военно-политического (политического)  органа

воинской части (организации)

________________________________ __________ _____________________________

(воинское (специальное) звание)   (подпись)      (инициалы и фамилия)

"____"___________20___г.

Начальник   (руководитель)  правового  подразделения   (лицо,  занимающее

воинскую должность (замещающее должность) по юридической   специальности)

воинской части (организации)

________________________________ __________ _____________________________

(воинское (специальное) звание)   (подпись)      (инициалы и фамилия)

"____"___________20___г.