Приложение N 5. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (при установлении застрахованному лицу, лицу, имеющему право на получение компенсации, инвалидности в период прохождения военной службы (службы, военных сборов)

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21

Форма

  Угловой штамп воинской части

(организации) войск национальной

  гвардии Российской Федерации

                                   Справка

   об обстоятельствах наступления страхового случая (при установлении

   застрахованному лицу, лицу, имеющему право на получение компенсации,

инвалидности в период прохождения военной службы (службы, военных сборов)

_________________________________________________________________________

   (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее -

                                 при наличии)

проходит (проходил)_____________________________________________________в

(ненужное зачеркнуть)       (военную службу по контракту/по призыву,

                                       службу, военные сборы)

________________________________________________________________________,

 (указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

                            Российской Федерации)

"___"____________ ___ г. установлена инвалидность_____________ группы при

обстоятельствах__________________________________________________________

                     (указываются обстоятельства и причина установления

_________________________________________________________________________

 инвалидности в соответствии со справкой об установлении инвалидности,

     выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)

     Уволен (не уволен) с военной службы (службы)________________________

                                                (если уволен, указываются

                                                    реквизиты приказа)

     Справка выдана   для принятия   решения о выплате  страховой   суммы

(компенсации) в соответствии с  Федеральным законом   от 28 марта 1998 г.

N 52-ФЗ.

Руководитель (начальник)

кадрового органа или органа

комплектования                       ____________________________________

                                          (подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

(контактный телефон исполнителя)