Приложение N 2. Заявление о выплате страховой суммы (компенсации) в случае гибели (смерти) застрахованного лица, лица, имеющего право на получение компенсации

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 08.02.2023 N 21

 

Форма

 

                               Руководителю                    (командиру

                               (начальнику)______________________________

                                            (наименование страховой

                               __________________________________________

                                организации, воинской части (организации)

                               от ______________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                               при наличии)

                               проживающего (ей) по адресу:______________

                               _________________________________________,

                               паспорт серия____________N_______________,

                               _________________________________________,

                                            (кем и когда выдан)

                               телефон___________________________________

 

                                   Заявление

     о выплате страховой суммы (компенсации) в случае гибели (смерти)

    застрахованного лица, лица, имеющего право на получение компенсации

 

     В связи с гибелью (смертью)_________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    при наличии) погибшего (умершего)

прошу рассмотреть вопрос о выплате мне,__________________________________

                                       (указывается родственное отношение

________________________________________________________________________,

         к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество (последнее

                              при наличии) заявителя)

страховой суммы (компенсации).

     Ранее страховую   сумму (компенсацию)   в связи с указанным  случаем

_________________________________________________________________________

                             (получал/не получал)

     Выплату прошу произвести через______________________________________

                                            (указываются наименование

_________________________________________________________________________

отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

_________________________________________________________________________

                      номер лицевого счета заявителя)

     Мне разъяснено, что страховые суммы (компенсации),  установленные  в

соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 28 марта 1998 г.

N 52-ФЗ,    выгодоприобретателям    по   обязательному   государственному

страхованию   выплачиваются    в   равных долях   от   страховой    суммы

(компенсации).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

 

Дата_______________           Подпись заявителя__________________________

 

     В личном деле или иных учетно-послужных документах__________________

                                                      (фамилия и инициалы

                                                     погибшего (умершего)

имеются   другие   родственники,   являющиеся в соответствии  с пунктом 3

статьи 2    Федерального     закона     от 28   марта 1998 г.     N 52-ФЗ

выгодоприобретателями  по  обязательному  государственному    страхованию

(указывается родственное   отношение, фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) и адрес проживания), в том числе:

супруг(а)_______________________________________________________________;

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

                                     почтовый адрес)

дети____________________________________________________________________;

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

                          полный почтовый адрес каждого)

мать____________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

                               почтовый адрес)

отец____________________________________________________________________;

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

                                 почтовый адрес)

другие родственники______________________________________________________

                           (степень родства, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

 (последнее - при наличии), основание возникновения права на получение

     страховой суммы (компенсации) в соответствии с пунктом 3 статьи 2

      Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ, полный почтовый

                               адрес каждого)

 

Руководитель (начальник)

кадрового органа или органа

комплектования               ____________________________________________

                                       (подпись, инициалы, фамилия)

М.П.