Приложение 1. Регламент оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Приложение 1
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 14.02.2023 N 315-139/23П/од

Регламент
оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК).

2. К ОНМК относятся состояния, соответствующие кодам I60 - I64, G45 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр).

3. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, продолжающегося в стационарных условиях в медицинских организациях, далее - в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в отделениях реабилитации, санаторно-курортных учреждениях.

4. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе:

4.1. Осуществляется врачами и фельдшерами амбулаторно-поликлинических структурных подразделений медицинской организации с последующим вызовом скорой медицинской помощи (далее - СМП) и экстренным направлением больных на госпитализацию бригадами врачебной или фельдшерской СМП.

4.2. Бригада СМП обеспечивает коррекцию жизненно важных функций, проведение (при необходимости) реанимационных мероприятий и максимально быструю госпитализацию больного в ближайшую медицинскую организацию, в структуре которой организованы ПСО или РСЦ, включающие неврологическое отделение для больных с ОНМК (далее - Отделение), согласно алгоритму догоспитальной помощи при ОНМК (приложение 1 к Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОНМК).

4.3. Бригада СМП, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано Отделение, предварительно устно оповещает медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.

4.4. Маршрутизация в медицинскую организацию, выполняющей внутрисосудистую тромбэктомию, для проведения внутрисосудистой тромбэктомии жителей г. Нижнего Новгорода и городов Бор, Лысково, Дзержинск, Балахна Нижегородской области осуществляется согласно зоне прикрепления силами общепрофильной или реанимационной бригады СМП при наличии показаний в экстренном порядке (приоритетный вызов). Бригада СМП должна осуществить транспортировку в кратчайшие сроки. Если время доставки пациента превышает 30 минут (из отдаленных районов Нижегородской области), вопрос о доставке в медицинскую организацию, выполняющую внутрисосудистую тромбэктомию, возможно рассмотреть при доступности санавиации (вертолетный транспорт) по согласованию с руководителем РСЦ.

4.5. На догоспитальном этапе бригадой СМП, транспортирующей больного с ОНМК, заполняется контрольный лист о вероятном проведении тромболитической терапии и наличию возможных показаний к эндоваскулярному вмешательству (приложение 2 к Регламенту оказания медицинской помощи больным с ОНМК); заполненный контрольный лист сдается дежурному неврологу ПСО или РСЦ.

4.6. Госпитализации в ПСО (РСЦ) подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК, за исключением пациентов, находящихся в агональном состоянии, в том числе при неэффективности сердечно-легочной реанимации при внезапной сердечно-сосудистой смерти на догоспитальном этапе.

Признаками агонального состояния больного являются:

- двигательное и речевое возбуждение, сменяющееся полным отсутствием двигательной активности и речевого контакта;

- кома глубокая или запредельная: неразбудимость с утратой реакции на боль, изменение мышечного тонуса от гипотонии или полной атонии; арефлексия, нарастающий паралитический мидриаз;

- отсутствие пульса на периферических артериях и резкое ослабление его на сонных артериях с частотой более 140 ударов в мин. или менее 30 ударов в мин., стойкое снижение уровня систолического артериального давления (далее - АД) ниже 60 мм рт. ст., несмотря на проводимую терапию;

- частота спонтанного дыхания более 40 в мин. или менее 10 в мин., появление патологического дыхания.

4.7. При отказе пациента или его законных представителей (доверенное лицо) от госпитализации в ПСО (РСЦ) оформляется письменный информированный отказ от госпитализации.

4.8. Не госпитализированные больные с диагнозом ОНМК обеспечиваются медицинской помощью амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Информация о не госпитализированных больных передается из отделения (станции) СМП или приемного отделения стационара в поликлинику по месту жительства больного с регистрацией факта передачи информации (кто, когда и куда передал и кто, когда принял) в соответствующих журналах.

5. Больные с признаками ОНМК при поступлении в ПСО (РСЦ) направляются, минуя приемный покой, в смотровой кабинет либо непосредственно в кабинет компьютерной томографии, где в экстренном порядке осматриваются дежурным врачом-неврологом, который:

- оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус;

- по медицинским показаниям совместно с реаниматологом проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;

- организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).

В случае простоя компьютерного томографа (ремонт и т.д.) больные с признаками ОНМК доставляются бригадами скорой медицинской помощи сначала в медицинскую организацию (дублер) для проведения КТ-исследования, далее в ПСО/РСЦ по зоне закрепления.

6. Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу Отделения.

7. После проведения мероприятий, указанных в пункте 5 настоящего Регламента, больной с признаками ОНМК направляется в кабинет компьютерной томографии и (или) магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в которой создано Отделение для проведения компьютерной томографии (далее - КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ-исследование) головного мозга, с целью уточнения диагноза.

8. Заключение по результатам проведения КТ/МРТ-исследования головного мозга передается дежурному врачу-неврологу Отделения.

9. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в Отделение до получения дежурным врачом-неврологом Отделения заключения КТ/МРТ-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.

10. Дежурный невролог заполняет карту первичного осмотра больного с ОНМК.

11. Бригада СМП, доставившая пациента, ожидает подтверждения диагноза ОНМК, затем уезжает (за исключением г. Нижнего Новгорода).

В случае неподтверждения диагноза ОНМК, а пациент по состоянию здоровья не нуждается в экстренной медицинской помощи, бригада СМП обеспечивает транспортировку пациента в профильный стационар согласно утвержденному графику дежурств.

12. При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии (далее - БРИТ) Отделения. Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут.

13. Пациентам от 18 до 80 лет с верифицированным ишемическим инсультом в случае, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часа, показано, с учетом противопоказаний, проведение внутривенной тромболитической терапии в условиях БРИТ Отделения.

14. Пациенты с ОНМК по ишемическому типу, доставленные в приоритетном порядке в медицинскую организацию, выполняющую внутрисосудистую тромбэктомию, после выполнения нейровизуализации и КТ-ангиографии оцениваются дежурным врачом неврологом на предмет соответствия критериям отбора для проведения эндоваскулярной тромбоэкстракции при ишемическом инсульте.

Если пациент соответствует критериям отбора для эндоваскулярного лечения, дежурный врач-невролог РСЦ оповещает дежурного врача рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения (далее - ОРХМДЛ) и обеспечивает экстренную транспортировку пациента непосредственно в отделение ОРХМДЛ, минуя ОРИТ ОНМК. Решение вопроса о проведении внутрисосудистой тромбэктомии в течение 6 часов от момента развития первых симптомов инсульта определяется наличием подтвержденной окклюзии крупного сосуда по данным компьютерной ангиографии, оценкой по шкале ASPECTS >= 6 баллов, оценкой по шкале NIH >= 6 баллов, отсутствием противопоказаний доля проведения тромбоэкстракции, а также условием быстрой доставки пациента в медицинскую организацию, выполняющую внутрисосудистую тромбэктомию, в течение 30 минут. Решение о выполнение внутрисосудистого вмешательства при NIHSS < 6 баллов принимается индивидуально с учетом возможных рисков и потенциальной пользы вмешательства.

15. Больным, у которых по заключению КТ/МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

16. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

17. Перевод больного из ПСО в РСЦ для оперативного лечения осуществляется при наличии показаний.

18. Длительность пребывания больного с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

19. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов с момента поступления каждому больному с ОНМК проводятся:

- оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS; шкала комы Глазго и т.п.);

- оценка соматического статуса;

- оценка функции глотания;

- оценка нутритивного статуса;

- лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;

- дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

- дуплексное сканирование транскраниальное;

- определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

20. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии Отделения в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся:

- мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

- мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

- мониторинг лабораторных показателей;

- мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

- оценка нутритивного статуса;

- ранняя медицинская реабилитация.

21. При наличии медицинских показаний в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии больному с ОНМК проводятся:

- транскраниальная микроэмболодетекция;

- транскраниальное допплеровское мониторирование;

- эхокардиография трансторакальная;

- системная тромболитическая терапия и (или) тромбоэмболэктомия.

22. В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению консилиума врачей переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации (общей реанимации) медицинской организации.

23. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся не позднее 48 часов с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения. Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

24. Комплекс мероприятий первого этапа медицинской реабилитации, направленных на восстановление нарушенных функций нервной системы вследствие ОНМК, проводится бригадой специалистов Отделения, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов, с первого дня оказания медицинской помощи в Отделении.

25. По завершении лечения в профильном отделении, при сохранении у пациента нарушения функционирования, реабилитационный прогноз и дальнейший реабилитационный путь, в зависимости от степени нарушенных функций, определяет лечащий врач медицинской организации, осуществляющий медицинскую реабилитацию на первом этапе с учетом оценки состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации (далее - ШРМ):

а) направляет пациента на второй или третий этап реабилитации в отделение медицинской реабилитации согласно действующему приказа министерства здравоохранения Нижегородской области по медицинской реабилитации;

б) в сложных случаях, при трудностях определения этапа реабилитации, реабилитационного потенциала, направляет пациента на телемедицинскую консультацию (в якорную организацию ГБУЗ НО "Городская больница N 33 Ленинского района г. Нижний Новгород").

26. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь.