Приложение 2. Заключение клинического фармаколога и заключение о причинно-следственной связи "нежелательная реакция - лекарственный препарат"

Приложение 2
Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 16.02.2023 N 315-146/23П/од

Заключение клинического фармаколога

Информация о лекарственном препарате
Торговое (МНН) название	Производитель	Серия		Путь введения	Лекарственная форма	Доза				Продолжительность терапии до развития НР
						Разовая		Суточная	Вызвавшая НР
Информация о НР
Описание НР			Исход				Причинно-следственная связь		Комментарии (обоснование наличия или отсутствия причинно-следственной связи, в том числе с указанием мер, какие были приняты)
Заключение
Подпись

Заключение о причинно-следственной связи "нежелательная реакция - лекарственный препарат"

Название экспертизы: определение причинно-следственной связи

___________________________________________________________________

(классификация НР)

НР с ЛП (МНН, ТН, серия, производитель, страна).

Основание проведения: ______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Время проведения экспертизы: "____" ________________ 20___ г.

Экспертиза проводилась по данным Извещения о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата (на пациента(ку))

	от "_____" ______________ 20___ г.).
(инициалы)	(дата заполнения карты-извещения)

Методика проведения экспертизы: _____________________________________

Эксперт: ___________________________________________________________

(ФИО, должность)

Описание случая возникновения НР на ЛП: _____________________________

Примечание:

Указать данные о препарате (МНН, торговое название, производителя, серию, дозу, путь введения), о пациенте (пол, возраст, основное заболевание и факторы риска: сопутствующие заболевания и сопутствующая терапия, беременность, кормление грудью, курение, злоупотребление фармакологически активными веществами, включая алкоголь и т.д.), описание НР и время ее развития после начала терапии, корректирующую терапию, клинически значимые взаимодействия лекарственных препаратов.

В случае возникновения нежелательных реакций на лекарственный препарат, приведших к:

- летальному исходу - указать время наступления летального исхода (после начала терапии, после отмены препарата, после начала корректирующей терапии);

- стойкой или длительной потере трудоспособности или инвалидности - обозначить причину нетрудоспособности (сердечная недостаточность, парез и т.д.);

- негативному влиянию ЛС на плод и новорожденного - указать, на каких сроках беременности применялся препарат.

В случае непредвиденной НР - описать подозреваемую НР с указанием возможности ее наступления.

При отсутствии терапевтического эффекта - указать последствия неэффективности, предпринятые меры, предполагаемую причину неэффективности.

Классификация НР: _________________________________________________

___________________________________________________________________.

В соответствии с методикой определения степени достоверности причинно-следственной связи "НР - ЛП" степень достоверности определена как "_____________________" - ______ баллов по шкале Наранжо.

Исход нежелательной реакции ________________________________________.

Дата "____" _______________ 20___ г.

Подпись ______________