Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате чрезвычайных ситуаций регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, включенным муниципальными образованиями Кабардино-Балкарской Республики в списки граждан Российской Федерации, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате чрезвычайных ситуаций регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, имеющих право на получение единовременного пособия, согласованные и утвержденные в соответствии с постановлением...

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по "назначению и выплате единовременного

пособия членам семей граждан,

погибших (умерших) в результате

чрезвычайных ситуаций природного

и техногенного характера"

от 15.03.2023 г. N 58-П

Образец

Государственное казенное учреждение
"Республиканский центр труда, занятости и социальной защиты населения"

___________________________________________________________

Заявление
о назначении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате чрезвычайных ситуаций регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, включенным муниципальными образованиями Кабардино-Балкарской Республики в списки граждан Российской Федерации, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате чрезвычайных ситуаций регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, имеющих право на получение единовременного пособия, согласованные и утвержденные в соответствии с постановлением Правительства КБР от 11.11.2021 г. N 227-ПП "Об утверждении Положения об использовании бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Кабардино-Балкарской Республики по ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и их последствий"

___________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения _____________, контактный телефон ____________

Документ, удостоверяющий личность _________________________

серия _______ номер __________ дата выдачи ____________________

кем выдан __________________________________________________

Сведения о месте жительства ______________________________

___________________________________________________________

     (почтовый индекс, наименование региона, района, города,

иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Прошу назначить мне единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате чрезвычайных ситуаций регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, включенным муниципальными образованиями Кабардино-Балкарской Республики в списки граждан Российской Федерации, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате чрезвычайных ситуаций регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, имеющих право на получение единовременного пособия, согласованные и утвержденные в соответствии постановлением Правительства КБР от 11.11.2021 г. N 227-ПП "Об утверждении Положения об использовании бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Кабардино-Балкарской Республики по ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и их последствий".

Назначенное единовременное пособие прошу перечислить в ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

  (наименование кредитной организации, номер счета получателя;

        отделение организации федеральной почтовой связи)

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________

Наименование банка: _____________________________________

БИК ___________________________________________________

ИНН ___________________________________________________

КПП ___________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________

"___" _____________ г. (дата)

_____________ (подпись)

________________________ (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" _____________ г. (дата)

_____________ (подпись)

________________________ (фамилия, инициалы)

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом) дополнительно указываются:

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица): ___________________________________________

___________________________________________________________

серия _________ номер ____________ дата выдачи ________________

кем выдан __________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного представителя (доверенного лица): ______________________________

___________________________________________________________

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица): ______________________________________________________

___________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) ___________________________________________

___________________________________________________________

серия ___________ номер ____________ дата выдачи ______________

кем выдан __________________________________________________

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Паспорт либо иной документ
2
3

Подпись заявителя: _______________ Дата ____________ 20___ г.

Принято _______________________ 20___ г. Регистрационный номер ________________________

Подпись должностного лица органа социальной защиты населения ___________________________________________________________

___________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял
		Подпись должностного лица органа социальной защиты населения