Приложение 10. Обязательные требования при оформлении медицинской карты пациента, проходящего лечение в амбулаторных условиях, в условиях круглосуточного и дневного стационаров отделений медицинской реабилитации

Приложение 10
к распоряжению МЗ УР
от 27 февраля 2023 г. N 0251

Обязательные требования
при оформлении медицинской карты пациента, проходящего лечение в амбулаторных условиях, в условиях круглосуточного и дневного стационаров отделений медицинской реабилитации

1. Протокол заседания мультидисциплинарной реабилитационной команды (далее - МДРК) при поступлении:

- оценка реабилитационного статуса пациента; установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ);

- оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;

- формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;

- оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;

- формирование и реализация ИПМР.

2. Протокол заседания МДРК при выписке:

- Динамика реабилитационного статуса пациента, изменение реабилитационного диагноза (по МКФ), оценку эффективности реализованных реабилитационных мероприятий - отметка о достижении цели, удовлетворенность пациента, рекомендации специалистов МДРК, отметка о дальнейшей маршрутизации пациента.

3. Протоколы осмотра специалистов МДРК при поступлении и при выписке с оценкой состояния пациента по профильным шкалам.

4. Бланк отчета о ежедневном выполнении процедур (с указанием наименования занятия или процедуры, времени выполнения каждого занятия, общего времени занятий в день).

5. Выписной эпикриз должен содержать клинический диагноз заболевания, реабилитационный диагноз (перечень кодов по МКФ), сведения о реабилитационном потенциале, рекомендации специалистов МДРК, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, факторы риска проведения реабилитационных мероприятий, следующий этап медицинской реабилитации с учетом показателей ШРМ.

Образец формы

Протокол
осмотра мультидисциплинарной реабилитационной команды

Дата:                                  Время:

Дата поступления:

Отделение:

ФИО пациента:

Дата рождения пациента:

Номер амбулаторной карты/истории болезни:

Этап медицинской реабилитации (выбрать нужное):

/-\

\-/ первый;

/-\

\-/ второй;

/-\

\-/ третий

1. Клинический диагноз:

____________________________________________________________________

  наименование и код основного заболевания/состояния в соответствии

                               с МКБ-10

____________________________________________________________________

     сопутствующие заболевания/состояния в соответствии с МКБ-10

2. Оценка реабилитационного статуса пациента

/-\

\-/ первичный осмотр

/-\

\-/ повторный осмотр

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) __________ баллов.

Реабилитационные шкалы:

3. Реабилитационный диагноз (в категориях МКФ)

МКФ категориальный профиль
МКФ категории		МКФ классификатор									Исх.	Повт.
						проблемы
Функции						0	1	2	3	4
Структуры						проблемы
						0	1	2	3	4
								+	+
						проблемы
Активность/ участие						0	1	2	3	4
		Позитивные факторы					Барьеры
Факторы окружающей среды		4 +	3 +	2 +	1 +	0	1	2	3	4
Персональные факторы
Pf

4. Реабилитационная цель: (цель  одна  и  формулируется  по  системе

SMART (специфична, измерима, достижима, реалистична, ограниченна  во

времени), связана с категориями активности и участия МКФ):

5. Задачи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Реабилитационный   потенциал    (указать    уровень   максимально

возможного восстановления):

/-\

\-/ высокий

/-\

\-/ средний

/-\

\-/ низкий

/-\

\-/ отсутствует

7. Факторы, ограничивающие проведение реабилитационных мероприятий

(нужное отметить):

Состояние/синдром	Наличие/ отсутствие
Прогрессирующий функциональный дефицит
Выраженный болевой синдром
Состояние декомпенсации соматических функций, требующих их протезирования (ИВЛ, гемодиализ, плазмаферез и т.д.) или коррекции жизненно-важных функций при условии их постоянного мониторинга в отделении реанимации и интенсивной терапии (инотропная поддержка и т.д.)
Клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса (менингит, пневмония, пролежни, диарея, цистит и т.д.).
Недостаточность кровообращения III-IV функционального класса по NYHA
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей с флотацией
Нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных градаций, бради- или тахиаритмические формы постоянной/пароксизмальной фибрилляции предсердий; синоатриальная и атриовентрикулярная блокады 2-3-ей степени, кроме пациентов с имплантированными кардиостимуляторами синдром слабости синусового узла
Артериальная гипертензия, недостаточно корригируемая медикаментозной терапией с кризовым течением с признаками нарушения азотовыделительной функции почек
Сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации
Хроническая почечная недостаточность 3-4 ст.
Нестабильная стенокардия
Выраженный аортальный стеноз
Аневризма левого желудочка
Рецидив онкологического заболевания
Синдром автономной дисрефлексии
Анемия тяжелой степени
Нарушение функции тазовых органов (наличие цистостомического дренажа, МКБ, обострение уроинфекции)
Тяжелая белково-энергетическая недостаточность, кахексия, выраженная гипотрофия
Трофические нарушения кожных покровов
Гетеротопическая оссификация, сформировавшиеся контрактуры
Выраженные статодинамические нарушения
Низкая толерантность к физическим нагрузкам
Грубый психоорганический синдром или деменция, исключающие продуктивный контакт с окружающими
Нарушения поведения, препятствующие проведению мероприятий по медицинской реабилитации
Отсутствие родственников или постоянного места жительства, куда пациенты могут быть выписаны после завершения лечения
Отсутствие мотивированности пациента для проведения реабилитационного лечения, депрессивный фон настроения
Отсутствие визуализации зоны поражения
Иное (указать)

8. Факторы риска проведения реабилитационных мероприятий

(нужное отметить):

развитие гипертонической или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может сопровождаться снижением спинального или кардиального кровотока, легочной вентиляции
появление одышки
резкое изменение цвета и влажности кожных покровов
нарушения ритма и проводимости сердца
усиление психомоторного возбуждения
угнетение активности
возникновение резких болевых ощущений
появление патологической подвижности в пораженном сегменте опорно-двигательного аппарата
иное (указать)

ФИО, подпись:

Лечащий врач/врач ФРМ (при наличии)
Врач-физиотерапевт
Врач по лечебной физкультуре
Врач-рефлексотерапевт
Медицинский логопед
Медицинский психолог/психотерапевт
Специалист по эргореабилитации (при наличии)
Зав. отделением

Образец формы

Индивидуальный план медицинской реабилитации

Дата:

Дата назначения:

Отделение:

ФИО пациента:

Дата рождения пациента:

Номер амбулаторной карты/истории болезни:

Этап реабилитации (первый, второй, третий) (нужное подчеркнуть)

Длительность курса медицинской реабилитации  в  стационаре _________

койко-дней

Двигательный режим

/-\

\-/ - строгий постельный

/-\

\-/ - расширенный постельный

/-\

\-/ - палатный

/-\

\-/ - общебольничный

Питание

/-\

\-/ - основной вариант диеты (ОВД)

/-\

\-/ - щадящая диета (ЩД)

/-\

\-/ - высокобелковая диета (ВБД)

/-\

\-/ - низкокалорийная диета (НКД)

/-\

\-/ - лечебная низкобелковая диета (НБД)

/-\

\-/ - диета при сахарном диабете (СД)

/-\

\-/ - индивидуальная диета (ИД)

Лекарственная терапия - согласно листу назначения

1. Реабилитационные мероприятия (выбрать нужное):

Перечень реабилитационных мероприятий	Кратность проведения мероприятия	Участник МДРК, назначивший реабилитационное мероприятие (ФИО, должность)

Общая длительность реабилитационных мероприятий: ___________________

2. Диагностические мероприятия, которые дополнительно  потребовались

для прохождения медицинской реабилитации (нужное отметить):

- консультация врача - координатора по профилю;

- неврологический осмотр;

- консультация врача по физической и  реабилитационной  медицине или

врача по специальности (физиотерапия, лечебная физкультура);

- оценка    выраженности    клинико-функциональных    нарушений    в

соответствии с международными шкалами.

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- биохимический анализ крови;

- коагулограмма крови;

- ЭНМГ;

- ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование АД;

- ЭЭГ;

- транскраниальная магнитная стимуляция;

- вызванные потенциалы головного мозга;

- УЗАС нижних конечностей;

- оценка    выраженности    клинико-функциональных    нарушений    в

соответствии  с  международными   шкалами  (модифицированная   шкала

спастичности   Ашворт,    Индекс    Карновского   (у   пациентов   с

онкологическими заболеваниями), Шкала функциональной   независимости

FIM;

- оценка риска падения (по шкале Морзе);

- оценка боли;

- оценка риска развития пролежней (по шкале Брадена);

- нутриционный скрининг;

- оценка риска тромбоэмболических осложнений;

- иное (указать).

3. Прогнозируемый результат (нужное подчеркнуть):

восстановление нарушенных функций (полностью, частично);

достижение компенсации утраченных функций (полностью, частично)

ФИО, подпись;

Лечащий врач/врач ФРМ (при наличии)
Врач-физиотерапевт
Врач по лечебной физкультуре
Врач-рефлексотерапевт
Медицинский логопед
Медицинский психолог/психотерапевт
Специалист по эргореабилитации (при наличии)
Зав. отделением

Образец формы

Заключение
мультидисциплинарной реабилитационной команды
(реабилитационный эпикриз)

Дата:                                     Время:

Дата поступления:                         Дата выписки:

Отделение:

ФИО пациента:

Дата рождения пациента:

Номер амбулаторной карты/истории болезни:

Номер полиса ОМС (при наличии):

1. Клинический диагноз:

2. Оценка реабилитационного статуса пациента

/-\

\-/ первичный осмотр

/-\

\-/ повторный осмотр

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) _______ баллов.

Реабилитационные шкалы:

3. Реабилитационный диагноз (в категориях МКФ):

МКФ категориальный профиль
МКФ категории		МКФ классификатор									Исх.	Повт.	Повт.
						проблемы
Функции						0	1	2	3	4
Структуры						проблемы
						0	1	2	3	4
						проблемы
Активность \ участие						0	1	2	3	4
		Позитивные факторы					Барьеры
Факторы окружающей		4	3	2	1	0	1	2	3	4
среды		+	+	+	+
Персональные факторы
Pf

4. Реабилитационный потенциал

(указать уровень максимально возможного восстановления):

/-\

\-/ высокий

/-\

\-/ средний

/-\

\-/ низкий

/-\

\-/ отсутствует

5. Реабилитационная   цель,   поставленная   на   этап   медицинской

реабилитации

(нужное подчеркнуть):

/-\

\-/ достигнута

/-\

\-/ достигнута частично

/-\

\-/ не достигнута

6. Итоги реализации индивидуального плана  медицинской  реабилитации

с  описанием  достигнутой  динамики  в  состоянии  пациента  (нужное

подчеркнуть):

/-\

\-/ достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная)

/-\

\-/ восстановлены нарушенные функции (полностью, частично)

/-\

\-/ положительные результаты отсутствуют

/-\

\-/ отсутствие/наличие  осложнений  (рецидив  заболевания/состояния,

пролежни,  пневмония,  тромбоз  глубоких  вен  (ТГВ),  тромбоэмболия

легочной артерии (ТЭЛА), сепсис,  мочевая  инфекция,  острый  живот,

иное - указать):

____________________________________________________________________

Заключение врача ЛФК:

Заключение физиотерапевта:

Заключение медицинского психолога:

Заключение логопеда:

Заключение специалиста по эргореабилитации (при наличии):

7. Рекомендации   по   дальнейшей   тактике   ведения   пациента   с

обязательным указанием  следующего  этапа  медицинской  реабилитации

(указать перечень мероприятий и  методов  медицинской  реабилитации,

условия, интенсивность  и  кратность  их  проведения,  а  также  при

необходимости дополнительные обследования)

ФИО, подпись:

Лечащий врач/врач ФРМ (при наличии)

Специалист  по  физической  реабилитации   (инструктор-методист   по

лечебной физкультуре, инструктор по лечебной физкультуре)

Врач-физиотерапевт

Врач по лечебной физкультуре

Врач-рефлексотерапевт

Медицинский логопед

Медицинский психолог

Специалист по эргореабилитации (при наличии)

Зав. отделением