Приложение 14. Протокол осмотра мультидисциплинарной реабилитационной команды

Приложение 14
к приказу

комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 13 марта 2023 г. N 25н

                              Протокол осмотра

               мультидисциплинарной реабилитационной команды

Дата: _________________ Время: _______________

Дата поступления: ________________

Отделение: ______________________________________________________________

ФИО пациента: ___________________________________________________________

Дата рождения пациента: _________________________________________________

Номер амбулаторной карты/истории болезни: _______________________________

Этап медицинской реабилитации (выбрать нужное):

     первый;  второй;  третий

1. Клинический диагноз:

_________________________________________________________________________

          наименование и код основного заболевания/состояния в

                       соответствии с МКБ-10

_________________________________________________________________________

     сопутствующие заболевания/состояния в соответствии с МКБ-10

2. Оценка реабилитационного статуса пациента

  первичный осмотр

  повторный осмотр

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) _______ баллов.

Реабилитационные шкалы:__________________________________________________

3. Реабилитационный диагноз (в категориях МКФ)

Образец формы

МКФ категоральный профиль
МКФ категории		МКФ классификатор									Исх. /абс.	Повт. /абс.
Функции		-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	+3	+4
Код МКФ	Наименование домена МКФ
Структуры
		-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	3+	+4
Активность участие		-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	3+	+4
Факторы окружающей среды		Облегчающие факторы					барьеры
		-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	3+	+4
Персональные факторы		-4	-3	-2	-1	0	+1	+2	3+	+4

4. Реабилитационная  цель:  (цель  одна  и формулируется по системе SMART

(специфична,  измерима,  достижима, реалистична, ограниченна во времени),

связана с категориями активности и участия МКФ): ________________________

5. Задачи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Реабилитационный потенциал

 высокий

 средний

 низкий

 отсутствует

7. Факторы,   ограничивающие   проведение   реабилитационных  мероприятий

(нужное отметить):

Состояние/синдром	Наличие / отсутствие
Прогрессирующий функциональный дефицит
Выраженный болевой синдром
Состояние декомпенсации соматических функций, требующих их протезирования (ИВЛ, гемодиализ, плазмаферез и т.д.) или коррекции жизненно-важных функций при условии их постоянного мониторинга в отделении реанимации и интенсивной терапии (инотропная поддержка и т.д.)
Клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса (менингит, пневмония, пролежни, диарея, цистит и т.д.).
Недостаточность кровообращения III-IV функционального класса по NYHA
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей с флотацией
Нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных градаций, бради - или тахиаритмические формы постоянной/пароксизмальной фибрилляции предсердий; синоатриальная и атриовентрикулярная блокады 2-3-ей степени, кроме пациентов с имплантированными кардиостимуляторами синдром слабости синусового узла
Артериальная гипертензия, недостаточно коррегируемая медикаментозной терапией с кризовым течением с признаками нарушения азотовыделительной функции почек
Сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации
Хроническая почечная недостаточность 3-4 ст.
Нестабильная стенокардия
Выраженный аортальный стеноз
А