Приложение 16. Реабилитационный эпикриз мультидисциплинарной реабилитационной команды

Приложение 16
к приказу

комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 13 марта 2023 г. N 25н

                      Реабилитационный эпикриз

           мультидисциплинарной реабилитационной команды

Дата: __________________________________________________________

Дата поступления пациента _____________________________________________

Отделение: _________________________________________________________

ФИО пациента: _______________________________________________________

Дата рождения пациента: _____________________________________________

Номер амбулаторной карты/истории болезни: _____________________________

1. Клинический диагноз: ________________________________________________

2. Оценка реабилитационного статуса пациента:

  Первичный

  Повторный

Реабилитационные шкалы:

Шкала Рэнкин	0-6	До лечения	После лечения	Функциональная категория ходьба	0-5	До лечения	После лечения
Шкала Бартел	0-20			Шкала Френчай	0-5
Шкала двигательного дефицита	0-5			Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)	1-10
Индекс спастичночти Ашфорт	0-4			Шкала Лекена	0-24
Индекс мобильности Ривермид	1-15			Шкала Harris	0-100
Тест 6-минутной ходьбы	0-551			Шкала Борга	0-10
Шкала BDI/TDI	4-0			Шкала одышки MRC	0-4

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) _______ баллов.

     3. Реабилитационный диагноз (в категориях МКФ):

МКФ категориальный профиль
МКФ категории		МКФ определитель									Исх. /абс.	Повт. /абс.	Динамика +/-
Функции		4	3	2	1	0	1	2	3	4
Код МКФ	Наименование домена МКФ
Структуры
		4	3	2	1	0	1	2	3	4
Активность участие		4	3	2	1	0	1	2	3	4
Факторы окружающей среды		Облегчающие факторы					барьеры
		4	3	2	1	0	1	2	3	4
Персональные факторы		4	3	2	1	0	1	2	3	4

_____________________________

*только цифры

_____________________________

4. Реабилитационный потенциал:

- Полного восстановления

- Частичного

- Адаптации

- Ухода

5. Реабилитационный прогноз:

- благоприятный

- относительно благоприятный

- неблагоприятный

6.  Реабилитационная  цель  на  этап: достигнута, достигнута частично, не

достигнута;

- достигнута компенсация утраченных функций (полная, частичная)

- восстановлены нарушенные функции (полностью, частично)

- положительные результаты отсутствуют

- отсутствие/наличие осложнений (рецидив заболевания/состояния.

7. Итоги  реализации  индивидуального  плана  медицинской  реабилитации с

описанием достигнутой динамики в состоянии пациента:

Заключение профильного специалиста: _____________________________________

Заключение врача ЛФК: ___________________________________________________

Заключение врача физиотерапевта: ________________________________________

Заключение медицинского логопеда: _______________________________________

Заключение медицинского психолога: ______________________________________

Заключение специалиста по эргореабилитации (при наличии) ________________

_________________________________________________________________________

8. Рекомендации  по  дальнейшей  тактике  ведения пациента с обязательным

указанием  следующего  этапа  медицинской  реабилитации (указать перечень

мероприятий  и методов медицинской реабилитации, условия, интенсивность и

кратность   их  проведения,  а  также  при  необходимости  дополнительные

обследования): __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

МДРК:

специалист	подпись	дата
Лечащий врач/врач ФРМ/профильный специалист
Врач-физиотерапевт
Специалист по физической реабилитации (инструктор-методист по лечебной физкультуре, инструктор по лечебной физкультуре)
Врач по лечебной физкультуре
Врач-рефлексотерапевт
Медицинская сестра по физиотерапии
Медицинская сестра по массажу
Медицинский психолог
Медицинский логопед
Специалист по зргореабилитации
Зав. отделением