Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на прием ребенка в муниципальную общеобразовательную организацию до достижения возраста 6 лет 6 месяцев/достигшего 8-летнего возраста

Приложение N 1
к Порядку выдачи разрешения
(отказа в выдаче разрешения)
на прием детей в муниципальную
общеобразовательную организацию
на обучение по образовательным
программам начального общего
образования в более раннем или
позднем возрасте, чем
предусмотрено законом

                                     Начальнику управления образования

                                     Администрации города Нижний Тагил

                                     ____________________________________

                                              ФИО начальника

                                     ____________________________________

                                       Фамилия, имя, отчество заявителя

                                     Вид документа: _____________________

                                     Серия ________ N _______ кем и когда

                                     выдан ______________________________

                               Заявление

        о выдаче разрешения на прием ребенка в муниципальную

    общеобразовательную организацию до достижения возраста 6 лет

               6 месяцев/достигшего 8-летнего возраста

     Прошу дать разрешение на прием в _____ класс моего ребенка _________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

в _______________________________________________________________________

       (наименование муниципальной общеобразовательной организации)

на    обучение   по    образовательным    программам   начального  общего

образования  в  более  раннем  или позднем возрасте (нужное подчеркнуть),

чем предусмотрено законом.

     1. Дата рождения ребенка: "______" ___________________ 20____ года.

     2. Место рождения ребенка: _________________________________________

     3. Свидетельство  о    рождении     ребёнка (паспорт - по достижении

14-летнего возраста):

серия __________ N __________________, выдано "___" __________ 20___года.

_________________________________________________________________________

     4. Адрес   регистрации      ребёнка    по месту жительства (по месту

пребывания): ____________________________________________________________

     5. Адрес проживания ребенка:________________________________________

     На  1  сентября  20___года ребенку исполнится полных ___лет ____мес.

Отсутствие  медицинских  противопоказаний  для  обучения  в  более раннем

возрасте подтверждаю ____________________________________________________

                    (наименование документа по форме, предоставляемой

                         медицинской организацией)

и    заключением  педагога-психолога    о     психологической  готовности

ребенка  к обучению в школе, с рекомендациями об обучении в первом классе

общеобразовательной   организации     от "__" ________20___года, выданным

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации)

     6. Сведения о родителях (законных представителях) ребёнка:

ФИО (последнее - при наличии) ___________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания): ______________________________

ФИО (последнее - при наличии)____________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания): ______________________________

К заявлению прилагаю следующие документы (указать прилагаемые документы):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20_______ года.

________________________________ ___________________________

       (ФИО заявителя)               (подпись заявителя)

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  своё  согласие  на обработку моих и моего

ребёнка  персональных  данных, указанных в заявлении, а также их передачу

в    электронной   форме  по  открытым  каналам  связи  сети  Интернет  в

государственные  и  муниципальные  органы  и долгосрочное использование в

целях    предоставления   образовательной  услуги  согласно  действующему

законодательству.    Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  мной  в

письменной  форме  и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С

порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен (а).

______________________ ___________________________________________

   (ФИО заявителя)                (подпись заявителя)

     С    условиями    организации    образовательной    деятельности   в

муниципальной общеобразовательной организации

_________________________________________________________________________

                       (согласен, не согласен)

_____________________ ________________________ "__" _________ 20___ года.

   (ФИО заявителя)       (подпись заявителя)