Приложение 4. Согласие на предоставление в собственность бесплатно земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности

Приложение 4

                               СОГЛАСИЕ

         на предоставление в собственность бесплатно земельного

        участка, находящегося в государственной или муниципальной

                             собственности

                                 В ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                     государственной власти Свердловской

                                        области или органа местного

                                       самоуправления муниципального

                                        образования, расположенного на

                                       территории Свердловской области)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                 ________________________________________

                                     (страховой номер индивидуального

                                   лицевого счета (далее - СНИЛС), дата

                                                   рождения)

                                 ________________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (адрес места жительства, контактный

                                      телефон, адрес электронной почты)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                 ________________________________________

                                          (СНИЛС, дата рождения)

                                 ________________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (адрес места жительства, контактный

                                     телефон, адрес электронной почты)

     В   соответствии  со  статьей  39.5  Земельного  кодекса  Российской

Федерации,  пунктом  5  статьи  26  Закона Свердловской области от 7 июля

2004  года  N 18-ОЗ "Об особенностях регулирования земельных отношений на

территории  Свердловской  области",  на  основании  подпункта  3 пункта 2

статьи  22  Закона  Свердловской  области от 7 июля 2004 года N 18-ОЗ "Об

особенностях    регулирования    земельных    отношений    на  территории

Свердловской  области",  извещения  о  предоставлении  земельного участка

выражаю  (выражаем)  согласие на предоставление мне (нам) в собственность

бесплатно  для индивидуального жилищного строительства земельного участка

с    кадастровым  номером  ________________________  площадью  _____  кв.

метров,    местоположение:    _______________________________________,  в

состоянии, существующем на день подписания настоящего согласия.

     Сведения о детях:

     1. ________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка.

           В случае непредставления свидетельства о рождении ребенка

           необходимо указать полное наименование органа записи актов

           гражданского состояния (далее - ЗАГС), которым произведена

         государственная регистрация рождения, номер записи регистрации

                       и дату составления такой записи)

     2. ________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка.

           В случае непредставления свидетельства о рождении ребенка

          необходимо указать полное наименование органа ЗАГС, которым

         произведена государственная регистрация рождения, номер записи

                  регистрации и дату составления такой записи)

     3. ________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка.

           В случае непредставления свидетельства о рождении ребенка

          необходимо указать полное наименование органа ЗАГС, которым

         произведена государственная регистрация рождения, номер записи

                  регистрации и дату составления такой записи)

     Сведения    о    документах,   подтверждающих  нуждаемость  в  жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма:

________________________________________________________________________.

                       (наименование, реквизиты)

     Сведения о заключении (расторжении) брака:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (заполняется в случае непредставления документов, подтверждающих

 заключение (расторжение) брака, с указанием полного наименования органа

         ЗАГС, которым произведена государственная регистрация,

            номера записи регистрации и даты ее составления)

     Сведения  о  документах,  подтверждающих  смену  фамилии,  имени или

отчества,  с  указанием таких фамилии, имени или отчества до их изменения

и после:

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество (при наличии). В случае непредставления

документов, подтверждающих смену фамилии, имени или отчества, необходимо

       указать полное наименование органа ЗАГС, которым произведена

  государственная регистрация акта гражданского состояния, номер записи

               регистрации и дату составления такой записи)

     Подтверждаю  (подтверждаем),  что до даты подачи настоящего согласия

мной  (нами)  не  реализовано  право  на получение однократно бесплатно в

собственность    земельного    участка    для  индивидуального  жилищного

строительства.

     Подтверждаю  (подтверждаем)  полноту  и достоверность представленных

сведений    и    не    возражаю  (не  возражаем)  в  проведении  проверки

представленных  мной  (нами)  сведений,  а  также  обработки моих (наших)

персональных  данных и персональных данных представляемых мною (нами) лиц

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-