Приложение 4. Согласие на предоставление в собственность бесплатно земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности

Приложение 4

                               СОГЛАСИЕ

         на предоставление в собственность бесплатно земельного

        участка, находящегося в государственной или муниципальной

                             собственности

                                 В ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                     государственной власти Свердловской

                                        области или органа местного

                                       самоуправления муниципального

                                        образования, расположенного на

                                       территории Свердловской области)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                 ________________________________________

                                     (страховой номер индивидуального

                                   лицевого счета (далее - СНИЛС), дата

                                                   рождения)

                                 ________________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (адрес места жительства, контактный

                                      телефон, адрес электронной почты)

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                 ________________________________________

                                          (СНИЛС, дата рождения)

                                 ________________________________________

                                   (наименование и реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                   (адрес места жительства, контактный

                                     телефон, адрес электронной почты)

     В   соответствии  со  статьей  39.5  Земельного  кодекса  Российской

Федерации,  пунктом  5  статьи  26  Закона Свердловской области от 7 июля

2004  года  N 18-ОЗ "Об особенностях регулирования земельных отношений на

территории  Свердловской  области",  на  основании  подпункта  3 пункта 2

статьи  22  Закона  Свердловской  области от 7 июля 2004 года N 18-ОЗ "Об

особенностях    регулирования    земельных    отношений    на  территории

Свердловской  области",  извещения  о  предоставлении  земельного участка

выражаю  (выражаем)  согласие на предоставление мне (нам) в собственность

бесплатно  для индивидуального жилищного строительства земельного участка

с    кадастровым  номером  ________________________  площадью  _____  кв.

метров,    местоположение:    _______________________________________,  в

состоянии, существующем на день подписания настоящего согласия.

     Сведения о детях:

     1. ________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка.

           В случае непредставления свидетельства о рождении ребенка

           необходимо указать полное наименование органа записи актов

           гражданского состояния (далее - ЗАГС), которым произведена

         государственная регистрация рождения, номер записи регистрации

                       и дату составления такой записи)

     2. ________________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка.

           В случае непредставления свидетельства о рождении ребенка

          необходимо указать полное наименование органа ЗАГС, которым

         произведена государственная регистрация рождения, номер записи

                  регистрации и дату составления такой записи)

     3. ________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка.

           В случае непредставления свидетельства о рождении ребенка

          необходимо указать полное наименование органа ЗАГС, которым

         произведена государственная регистрация рождения, номер записи

                  регистрации и дату составления такой записи)

     Сведения    о    документах,   подтверждающих  нуждаемость  в  жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма:

________________________________________________________________________.

                       (наименование, реквизиты)

     Сведения о заключении (расторжении) брака:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (заполняется в случае непредставления документов, подтверждающих

 заключение (расторжение) брака, с указанием полного наименования органа

         ЗАГС, которым произведена государственная регистрация,

            номера записи регистрации и даты ее составления)

     Сведения  о  документах,  подтверждающих  смену  фамилии,  имени или

отчества,  с  указанием таких фамилии, имени или отчества до их изменения

и после:

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество (при наличии). В случае непредставления

документов, подтверждающих смену фамилии, имени или отчества, необходимо

       указать полное наименование органа ЗАГС, которым произведена

  государственная регистрация акта гражданского состояния, номер записи

               регистрации и дату составления такой записи)

     Подтверждаю  (подтверждаем),  что до даты подачи настоящего согласия

мной  (нами)  не  реализовано  право  на получение однократно бесплатно в

собственность    земельного    участка    для  индивидуального  жилищного

строительства.

     Подтверждаю  (подтверждаем)  полноту  и достоверность представленных

сведений    и    не    возражаю  (не  возражаем)  в  проведении  проверки

представленных  мной  (нами)  сведений,  а  также  обработки моих (наших)

персональных  данных и персональных данных представляемых мною (нами) лиц

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" .

     К настоящему согласию прилагаются следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

            (порядковый номер, наименование и реквизиты документа)

     2. ________________________________________________________________.

"__" _____________                                    ___________________

        (дата)                                              (подпись)

"__" _____________                                    ___________________

        (дата)                                              (подпись)

                               СОГЛАСИЕ

             субъекта на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия_____________________номер_________________________________

выдан ___________________________________________________________________

___________________________________ дата выдачи ________________________,

даю  согласие на обработку  и  использование  Администрацией   городского

округа  Верхний  Тагил  (624162,  Свердловская область, г. Верхний Тагил,

ул. Жуковского,  13)  (далее - Оператор) в целях обеспечения соблюдения в

отношении  меня  законодательства Российской Федерации в рамках получения

муниципальной услуги моих персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство.

2. Дата и адрес регистрации и фактического проживания.

3.  Информация  о  паспорте  гражданина   Российской   Федерации  (серия,

номер,  кем  и  когда  выдан паспорт гражданина Российской Федерации) или

ином документе, удостоверяющем личность гражданина.

4. Идентификационный номер налогоплательщика.

5.    Номер    страхового   свидетельства    обязательного    пенсионного

страхования.

Настоящее  согласие предоставляется  мной  на  осуществление  действий  в

отношении  моих  персональных  данных,  которые необходимы для достижения

указанных    выше    целей,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  использование,  передачу

третьим    лицам    для    осуществления    действий    по  осуществлению

межведомственного       взаимодействия,    обезличивание,    блокирование

персональных    данных,   а  также  осуществление  любых  иных  действий,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Данное  согласие  может  быть  отозвано   в   любой   момент   по   моему

письменному заявлению.

Я  подтверждаю, что, давая такое  согласие,  я  действую  по  собственной

воле и в своих интересах.

Подпись ______________________ Расшифровка подписи ______________________

Дата __________________________