Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
социальной защиты населения
Ивановской области

Приложение 19
к Административному регламенту

В территориальный орган

социальной защиты населения

___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о перерасчете компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Я, ____________________________________________________________________

дата рождения _________________________________________________________

место жительства ______________________________________________________

место пребывания ______________________________________________________

(заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания)

гражданство ___________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ______________________________________

серия _____ N ___________ когда и кем выдан ______________________________

Заполняется в случае несовершеннолетия или недееспособности лица, имеющего право на получение государственной услуги. как законный представитель гражданина ______________________________________________ дата рождения ____________________________________________________________________ место жительства __________________________________________________________________ место пребывания __________________________________________________________________ (заполняется в случае наличия регистрации по месту пребывания) документ, удостоверяющий личность серия N когда и кем выдан от имени подопечного:

прошу произвести перерасчет назначенной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, корректировку объемов потребления жилищно-коммунальных услуг (нужное подчеркнуть) за ________________ год в связи с ____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

на основании представленных мной документов.

В случае, выявления факта переплаты в результате перерасчета размера компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг __________________________________

(даю согласие, не даю согласие)

на удержание излишне выплаченных средств в счет будущих выплат компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

"		"		20 года
					(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "_____" ________ 20 ____ г. исх. N __________	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТО СЗН)

Расписка
о приеме документов

Заявление на перерасчет компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

гр. _________________________________________________________________

поступившие ________________________________________________________

____________________________________________________________________

(от заявителя лично, в электронном виде, посредством почтовой связи)

Принял специалист: _______________________________________________________________ (ФИО, должность) телефон ___________________
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Подпись специалиста