Приложение N 1. Акт комиссионного обследования жилого помещения

Приложение N 1
к Положению
о Комиссии
по обеспечению твердым
топливом членов семей
военнослужащих

ФОРМА

                                     АКТ

 комиссионного обследования жилого помещения, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

______________________________             "___" ________________ ____ г.

      (населенный пункт)                              (дата)

     Комиссия по обеспечению твердым топливом членов семей военнослужащих

(далее - Комиссия), в составе председателя/ заместителя председателя ____

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность)

и членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность)

при участии    гражданина, зарегистрированного    и  проживающего в жилом

помещении _______________________________________________________________

                             (Ф.И.О., паспортные данные)

произвела обследование помещения по заявлению

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. и адрес заявителя)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                             эксплуатацию).

Комиссией установлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем,

                отопительного оборудования и установок).

     Заключение Комиссии по результатам обследования жилого помещения:

     Печное отопление дровами ___________________________________________

                                  (указать "является/ не является")

основным способом обогрева жилого помещения, расположенного по адресу: __

________________________________________________________________________.

Председатель Комиссии

_________________________ _______________________________________________

       (подпись)                             (Ф.И.О.)

Члены Комиссии:

________________________ ________________________________________________

       (подпись)                             (Ф.И.О.)

________________________ ________________________________________________

       (подпись)                             (Ф.И.О.)