Приложение N 5. Расписка в получении документов

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования основных работ
по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства,
осуществляемого с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

РАСПИСКА
в получении документов

г. Заволжск

"___" ___________20__год.

Я,__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт: серия_______________номер________________выдан______________________

____________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

зарегистрированный(-ая) по адресу:______________________________________________

(область, район, населенный пункт,

____________________________________________________________________________

улица (переулок и т.д.), номер дома, номер квартиры)

получил(-а)___________________________________________________________________

(указывается наименование уполномоченного органа,

_____________________________________________________________________________

предоставляющего муниципальную услугу)

следующие документы:

1. Акт освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства

от _______________ в количестве ______(_________) экземпляров.

дата число прописью

"___" ___________20__г. (дата)

______________/________________/ подпись расшифровка

Расписка составлена в присутствии:

1.___________________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О., место работы (при наличии))

"___" ___________20__г.

_________________/______________/ дата подпись расшифровка

2.___________________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О., место работы (при наличии))

"___" ___________20__г.

_________________/______________/ дата подпись расшифровка