Приложение N 14. Алгоритм оказания нейрохирургической помощи больным с ОНМК

Приложение N 14
к приказу департамента
здравоохранения
Брянской области
от 9 марта 2023 года N 259

Алгоритм оказания нейрохирургической помощи больным с ОНМК

Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга (очная или телемедицинская), по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

1. Решение о проведении декомпрессивной краниотомии принимается коллегиально при наличии сочетания следующих показаний:

уровне бодрствования по ШКГ 9 баллов и более;

поперечной дислокации более 2 мм в первые 24 часа инсульта или более 7 мм в первые 48 часов инсульта;

молодом возрасте пациента (< 60 лет); изолированной ишемии бассейна СМА; срок инсульта не более 48 часов; отсутствии тяжелой соматической патологии;

отсутствии геморрагической трансформации с формированием внутримозговых гематом с масс-эффектом.

Рекомендуется проведение декомпрессивной краниотомии и вентрикулостомии у пациента со злокачественным инфарктом мозжечка при наличии показаний.

2. Решение о проведении изолированной вентрикулостомии принимается коллегиально при наличии сочетания следующих показаний:

развитии острой окклюзионной гидроцефалии по данным КТ; уровне бодрствования по ШКГ 10 баллов и более;

отсутствии клинических и КТ-признаков компрессии ствола головного мозга.

3. Решение о проведении декомпрессивной краниотомии задней черепной ямки в сочетании с вентрикулостомией принимается коллегиально при наличии сочетания следующих показаний:

развитии признаков прямой компрессии ствола по данным КТ (часто в сочетании с острой окклюзионной гидроцефалии); уровне бодрствования по ШКГ менее 10 баллов; наличие клинических признаков компрессии ствола головного мозга; отсутствие ишемии ствола головного мозга.

4. Больным, у которых по данным КТ-исследования или МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ (МРТ) исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения больного.

Для выявления источника кровоизлияния при подозрении на разрыв аневризмы или АВМ по данным КТ (МРТ) головного мозга, а также у пациентов моложе 45 лет и отсутствии гипертонического анамнеза рекомендуется выполнение одного из видов церебральной ангиографии:

КТ-ангиография или МР-ангиография;

селективная церебральная ангиография (при недостаточной информативности КТА или МРА).

Для отличия АВМ и аневризмы при КТ-ангиографии от "симптома пятна" рекомендуется выполнить отсроченную КТА через несколько минут после введения контрастного препарата.

Для решения вопроса о необходимости выполнения контрастного исследования сосудов головного мозга (КТА, ЦА) у пациентов с нетравматическими внутримозговыми гематомами (далее - ВМГ), рекомендуется оценка кровоизлияния по шкале SICH(Secondary Intracerebral Hemorrhage Score) (таблица 1). Выбор метода обследования определяется нейрохирургом.

Таблица 1

Параметр		Баллы
Вероятность аномалии сосудов по данным нативной КТ *	Высокая	2
	Средняя	1
	Низкая	0
Возраст пациента	18-45	2
	46-70	1
	71 и более	0
Пол	Жен	1
	Муж	0
Артериальная гипертензия и нарушения коагуляции **	Нет	1
	Есть	0

------------------------------

* К высокой вероятности относят расширенные сосуды или кальцинаты вдоль краев ВМГ, гиперденсивные очаги в венозных синусах или в корковых венах на пути предполагаемого венозного дренирования ВМГ.

К низкому риску относят отсутствие критериев высокого риска, расположение ВМГ в подкорковых ядрах, таламусе или стволе мозга.

** Критерии нарушения коагуляции по шкале SICH:

- ежедневный прием ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля;

- тромбоцитопения менее 50 000 в 1 мкл;

- МНО более 3,0;

- АЧТВ более 80 сек.

Рекомендации для клиник, выполняющих КТ-ангиографию не всем больным с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями:

SICH 0 - КТА и ЦА не показаны.

SICH 1-2 - выполняют КТА и лишь при наличии сосудистой патологии

или

подозрении на нее проводят ЦА.

SICH 3-6 - выполняют ЦА без КТА

Рекомендация для клиник, в которых всем больным с ВМГ выполняют КТ-ангиографию:

SICH 0-2 - ЦА проводят при наличии сосудистой патологии или подозрении на нее при КТА.

SICH 3-6 - всем больным проводят ЦА вне зависимости от наличия патологии при КТА.

При подтверждении аневризмы головного мозга организуется очная или телемедицинская консультация с врачом-нейрохирургом. Решение о наличии показаний и отсутствии противопоказаний, а также сроках оперативного вмешательства принимает врач-нейрохирург. Пациенты переводятся в нейрохирургическое отделение по согласованию с заведующим нейрохирургическим отделением согласно маршрутизации (таблица 2).

------------------------------

Таблица 2

N п/п	Наименование медицинских организаций, из которых переводятся больные	Наименование медицинских организация, в которые переводятся больные
1.	ПСО N 1 ГАУЗ "Брянская городская больница N 1"	НХО ГАУЗ "Брянская областная больница N 1"
2.	ПСО N 2 ГБУЗ "Жуковская МБ"
3.	РСЦ ГАУЗ "Брянская областная больница N 1"
4.	ПСО N 3 "Клинцовская ЦГБ"
5.	Специализированное неврологическое отделение для больных с ОНМК ГБУЗ "Новозыбковская ЦРБ"

При отсутствии показаний или при наличии противопоказаний для оперативного вмешательства пациенты с геморрагическим инсультов продолжают лечение в специализированном неврологическом стационаре для больных с ОНМК.

При наличии клинических данных о нарастании компрессии, дислокации головного мозга, окклюзионной гидроцефалии рекомендовано проведение контрольной КТ головного мозга с последующей консультацией врача-нейрохирурга при необходимости.

При отсутствии признаков аномалии сосудов головного мозга, компенсированном состояния, ясном уровне сознания или его снижении не глубже оглушения, медикаментозно корригированной артериальной гипертензии и наличии грубого неврологического дефицита пациентам с ВМГ рекомендовано повторное проведение КТ головного мозга по истечении острейшего периода (более 7 суток) с последующей повторной телемедицинской консультацией врача-нейрохирурга при необходимости.

Оперативное вмешательство в данном случае проводится с целью уменьшения неврологического дефицита и улучшению реабилитационного прогноза в плановом порядке.

Решение о наличии показаний и отсутствии противопоказаний, а также сроках и объеме оперативного вмешательства при ВМГ принимает врач-нейрохирург. Пациенты переводятся в нейрохирургическое отделение по согласованию с заведующим нейрохирургическим отделением согласно маршрутизации (таблица 3).

Таблица 3

N п/п	Наименование медицинских организаций, из которых переводятся больные	Наименование медицинских организация, в которые переводятся больные
1.	ПСО N 1 ГАУЗ "Брянская городская больница N 1"	НХО Г АУ 3 "Брянская городская больница N 1"
2.	ПСО N 2 ГБУЗ "Жуковская МБ"
3.	РСЦ ГАУЗ "Брянская областная больница N 1"	НХО ГАУЗ "Брянская областная больница N 1"
4.	ПСО N 3 "Клинцовская ЦГБ"

Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются:

- снижение бодрствования до сопора и ниже;

- объем внутримозговой гематомы более 50 ;

- массивное вентрикулярное кровоизлияние;

- поперечная дислокация Юмми более;

- деформация цистерн ствола мозга;

- рецидив кровоизлияния.

Показания для хирургического лечения:

- Рекомендуется удаление путаменальных и субкортикальных гематом объемом более 30 см3, вызывающих выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформацию цистерн ствола мозга)*;

- Рекомендуется удаление гематомы мозжечка объемом более 10-15 см , диаметром более 3 см, вызывающей компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию;

- Рекомендуется хирургическое лечение при кровоизлиянии в таламус, сопровождающимся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией;

- Целесообразность хирургического удаления гипертензивных гематом таламуса объемом более 10 см' и ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом, обсуждается, и устоявшегося мнения на этот счет среди нейрохирургов пока нет.

Противопоказания для хирургического лечения:

- Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы (ШКГ - 7 баллов и менее);

- Не рекомендуется проведение операции на фоне выраженной артериальной

- гипертензии (систолическом АД более 200 мм рт.ст.);