Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

      Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

    Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка

                                           Главе Администрации

                                           муниципального образования -

                                           Рыбновский муниципальный район

                                           Рязанской области

                                           ______________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

От ______________________________________________________________________

  (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

_________________________________________________________________________

              форма, сведения о государственной регистрации;

__________________________________________________ - (далее - заявитель).

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

Адрес заявителя(ей) _____________________________________________________

                (местонахождение юридического лица; место регистрации

_________________________________________________________________________

                                физического лица)

Телефон (факс) заявителя(ей) ____________________________________________

Прошу утвердить схему расположения земельного   участка   или   земельных

участков

Земельный участок/земельные участки:

(площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель: __________________________________________________________________.

                     (указывается цель утверждения схемы)

Кадастровый номер/ кадастровые номера земельных участков ________________

_________________________________________________________________________

 (из которого/которых в соответствии со схемой расположения земельного

 участка предусмотрено образование земельного участка, в случае его

 образования из земельного участка, сведения о котором внесены в

                государственный кадастр недвижимости)

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю: _________________________________________________.

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу  моих   персональных

данных согласно Федеральному закону    от   27.07.2006 г.   N 152-ФЗ   "О

персональных данных".

"____" __________ 20___ г. _________________ ____________________________

                                (подпись)              (Ф.И.О.)

Заявление принял:

_________________________________ _______________ _______________________

          (должность)                 (подпись)               (Ф.И.О.)