Приложение N 1. Заявление о назначении дополнительного материального обеспечения с указанием номера счета

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по назначению
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения вдовам (вдовцам)
Героев Социалистического Труда
и полных кавалеров ордена Трудовой Славы

                          Министру социальной политики Красноярского края

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                          _______________________________________________

                                        (Ф.И.О. полностью)

                          проживающего (ей) по адресу:

                          _______________________________________________

                         (указать почтовый индекс и адрес регистрации по

                                    месту жительства)

                          _______________________________________________

                          Контактный телефон ____________________________

                          e-mail: _______________________________________

                            Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                                  (наименование услуги)

_________________________________________________________________________

     Ежемесячное материальное обеспечение прошу:

     1. перечислять на мой счет:

     N - _______________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                    (наименование кредитной организации)

     2.  выплачивать  через  отделение  федеральной  почтовой     связи N

_____________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Итого приложения на ______ листах.

     Достоверность и полноту сведений, представленных  мною,  необходимых

для   принятия   решения   о   предоставлении     государственной услуги,

подтверждаю.

     Предупрежден(а) об обработке моих персональных  данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой подлинности представленных мною документов,  полнотой  и

достоверностью содержащихся в них сведений согласен(на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно  сообщить   министерству

социальной политики Красноярского края.

     Предупрежден(а), что  денежные  средства,  излишне   выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"__"_________________ 202 __ г. ______________________

                                  (подпись заявителя)

N _____________________

   рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - -

                           Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата    __________ФИО    специалиста    _____________________подпись

специалиста____________