Приложение. Акт о результатах выезда

Приложение
к приказу
Департамента лесного комплекса
Вологодской области
от 17 марта 2023 года N 422

Форма

                               АКТ

          о результатах выезда от "__" ____________ 20__ года

Место использования гражданином древесины, заготовленной на основании договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд
Реквизиты договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд (номер, дата)
Объем заготовленной древесины по договору купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд
Цели использования древесины
Ф.И.О. (последнее - при наличии) гражданина, которому предоставлены лесные насаждения по договору
Лицо, осуществлявшее выезд (Ф.И.О., должность)
При проведении выезда присутствовал(а) (Ф.И.О. (последнее - при наличии) гражданина или его уполномоченного представителя по доверенности)
В ходе выезда фотосъемка (осуществлялась /не осуществлялась)

В ходе выезда установлено: ______________________________________________

_______________________________________________________________________*.

 (описать результаты выезда, в т.ч. обстоятельства, которые выяснились

    относительно отчуждения или передачи другому лицу древесины)

Факт  отчуждения  или  передачи другому лицу древесины, заготовленной для

собственных нужд, _____________________________________________________*.

                              (установлен/не установлен)

Иные сведения или документы, прилагаемые к акту _________________________

_______________________________________________________________________*.

Подпись лица, проводившего выезд ________________________________________

_______________________________________________________________________*.

С актом ознакомлен(а), второй экземпляр акта получил(а):_________________

______________________________________________________________________**.

             (подпись гражданина или его представителя)

С актом ______________________________ __________________________________

       (согласен(а) или не согласен(а)   (подпись, расшифровка подписи)

Отметка об отказе от ознакомления с актом выезда ______________________*.

------------------------------

* Заполняется лицами, проводившими осмотр.

** Заполняется гражданином или его уполномоченным представителем.