Приложение N 2. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование проведения
переустройства и (или)
перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                          Утверждена

                                          постановлением

                                          Правительства

                                          Российской Федерации

                                          от 28 апреля 2005 г. N 266

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                          В _____________________________

                                          (наименование органа местного

                                          самоуправления

                                          _______________________________

                                          муниципального образования)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

               (указывается наниматель, либо арендатор, либо

                 собственник жилого помещения, либо

_________________________________________________________________________

         собственники жилого помещения, находящегося

            в общей собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

  в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

        в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.  Для физических лиц указываются:  фамилия,   имя,   отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для        юридических        лиц         указываются:      наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

             (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

         муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

    (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                                 нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                              (права собственности,

________________________________________________________________________,

               договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 202_ г. по

"__" _________ 202_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ____ часов в

___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии    с   проектом

(проектной документацией);

обеспечить        свободный       доступ    к       месту      проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

осуществить    работы    в   установленные  сроки  и     с    соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку     получено    от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" ___________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

(*)  Подписи  ставятся в присутствии должностного    лица,   принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

------------------------------

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

               переустраиваемое и (или) перепланируемое

__________________________________________________________ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки    жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является памятником архитектуры,   истории   или

культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

_____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

        (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                   заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

        (дата)         (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

         (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                 заявителя)

"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________

         (дата)        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                заявителя)

------------------------------

(*)    При   пользовании  жилым  помещением  на     основании    договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ________________ 202_ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "__" _______ 202_ г. N ___________

Расписку получил "__" ________________ 202_ г. __________________________

                                                 (подпись заявителя)

_________________ __________________________ ________________

   (должность)     Ф.И.О. должностного лица,    (подпись)

                     принявшего заявление)