Приложение N 8

Приложение N 8
к Дополнительному соглашению N 2
от 21.02.2023

Раздел 4. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения регламентированы приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Приложение 45 (4)).

Размеры подушевых нормативов финансирования, используемые при определении размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в разрезе условий оказания медицинской помощи и муниципальных образований (Приложение 46 (4)).

Расчет размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и размеров уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в рамках ТП ОМС (Н) рассчитывается по формуле (за исключением случаев применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением 45 (4)):

, где:

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату МО и действующий на дату оказания медицинской помощи;

- коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи, действующий на дату проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - МЭК, МЭЭ, ЭКМП) (Приложение 45 (4)).

В случаях применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, размер неоплаты или неполной оплаты затрат МО на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

, где:

- размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату МО и действующий на дату оказания медицинской помощи;

- размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь (в соответствии с данными медицинской и иной документации застрахованного лица, представленной на экспертизу).

Если стоимость случая, подлежащего неоплате (неполной оплате) не является тарифом, утвержденным тарифным соглашением, или получена расчетным путем, в том числе с использованием доли оплаты прерванных случаев, то параметр РТ следует понимать как сумму, выставленную к оплате по законченному случаю лечения.

Размер штрафа, применяемого к i-той МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (), рассчитывается по формуле:

, где:

- подушевой норматив финансирования медицинской помощи, установленный Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от муниципального образования, в котором расположена МО, и условий оказания медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи соответствующей МО (Приложение 46 (4));

- коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, действующий на дату проведения МЭК, МЭЭ, ЭКМП (Приложение 45 (4)).

Размеры подушевых нормативов финансирования, используемые при определении размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в разрезе условий оказания медицинской помощи для территории, на которой находится медицинская организация (структурное подразделение медицинской организации), в отношении которой (которого) применяются штрафные санкции (), рассчитываются по формуле:

- в амбулаторных условиях за исключением медицинской реабилитации, при оказании скорой медицинской помощи, оказанной вне МО, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи:

,

- в амбулаторных условиях при оказании медицинской реабилитации, в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

, где:

РП - установленный Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от условий оказания медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный на год (абзацы 24, 26 Раздела 3.3), или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный на год (абзац 4 Раздела 3.5), или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств ОМС, установленный на год (абзац 8 Раздела 3.6), или подушевой норматив финансирования медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров, установленный территориальной программой на год (за исключением кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением 45 (4), для которого РП - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи) (абзацы 9, 10, 12, 13 Раздела 3.4);

КД - коэффициент дифференциации;

- коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-той МО (Приложение 11 (3.1.)).