Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Порядку организации и проведения
общественных обсуждений намечаемой
хозяйственной и иной деятельности,
подлежащей экологической экспертизе,
на территории Кологривского
муниципального округа
Костромской области

                                Согласие

                  на обработку персональных данных

,_______________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрирован ___ по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                          и выдавшем его органе)

Представитель (при наличии) ____________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован ___ по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и

                          выдавшем его органе)

Доверенность от "___" ___________ _____________ г. N ____________________

                        (или реквизиты иного документа, подтверждающего

                                  полномочия представителя)

     В целях  подведения подсчета голосов и учета замечаний и предложений

участников  общественных  обсуждений  намечаемой  хозяйственной  и   иной

деятельности,   подлежащей   экологической   экспертизе,   проводимых   в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  06.10.2003  N 131-ФЗ "Об общих

принципах  организации  местного  самоуправления в Российской Федерации",

постановлением    Администрации   Кологривского   муниципального   округа

Костромской области от ____________ N ___________ "Об утверждении Порядка

организации и проведения общественных обсуждений намечаемой хозяйственной

и иной деятельности, подлежащей  экологической  экспертизе, на территории

Кологривского муниципального округа" ____________________________________

_________________________________________________________________________

                    (цель обработки данных)

даю  согласие  администрации  Кологривского  муниципального   округа,   в

качестве  оператора   персональных   данных,   находящейся   по   адресу:

Костромская  область,  г. Кологрив,  ул. Набережная р. Киченки, д. 13, на

обработку моих персональных данных, а именно: фамилию, имя, отчество (при

наличии),  дату  рождения,  адрес  места  жительства (регистрации), номер

телефона, адрес электронной почты) ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                     согласие субъекта персональных данных)

то  есть  на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"  "    20___ года                   Субъект персональных данных:

                                  ___________/_______________________