Приложение 3. Заявление о внесении изменений в схему размещения рекламных конструкций с целью исключения места размещения рекламной конструкции

Приложение 3
к Порядку
внесения изменений в схему размещения
рекламных конструкций на территории
муниципального образования "Город Псков"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СХЕМУ РАЗМЕЩЕНИЯ РЕКЛАМНЫХ КОНСТРУКЦИЙ С ЦЕЛЬЮ

             ИСКЛЮЧЕНИЯ МЕСТА РАЗМЕЩЕНИЯ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Заявитель: ______________________________________________________________

Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей:

ИНН __________________________ ОГРН _____________________________________

Место нахождения (для юридических лиц) __________________________________

Адрес регистрации (для индивидуальных предпринимателей) _________________

_________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________ Факс ________________________

Ф.И.О. руководителя (для юридических лиц) _______________________________

Должность руководителя (для юридических лиц) ____________________________

Для физических лиц:

Адрес регистрации _______________________________________________________

Телефон ________________________

Документ, удостоверяющий личность __________ серия _____ N __________

выдан "__" ________________ кем выдан __________________________________.

Ф.И.О. представителя юридического лица,  индивидуального  предпринимателя

или физического лица, действующего на  основании  доверенности (реквизиты

доверенности):

________________________________________________________________________.

Сведения  об  имущественных  правах на земельный участок, здание или иное

недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция:

Собственник или иной законный владелец недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция: _________________________________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий право собственности или иное право на имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция: дата, регистрационный номер: __________________________________________________________________________

Наименование имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция: __________________________________________________________________________

Форма собственности на имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция (частная, государственная, муниципальная): _______________________

Кадастровый номер:

Город:

Улица:

Дом:

Корпус (строение):

Прошу   внести изменения в   схему размещения  рекламных   конструкций на

территории муниципального  образования   "Город Псков" в части исключения

места размещения рекламной конструкции:

Тип конструкции, соответствующий типам конструкций, указанных в Положении о порядке выдачи разрешений на установку рекламных конструкций на территории муниципального образования "Город Псков", аннулирования таких разрешений и выдачи предписаний о демонтаже рекламных конструкций, утвержденном Псковской городской Думой ___________________________________________________________
Адрес (место размещения) рекламной конструкции:
Технические характеристики РК:		Размеры информационного поля:
Наличие механизма смены изображения		Высота (м):
Внешний подсвет		Ширина (м):
Внутренний подсвет		Площадь одной стороны (м2):
Количество сторон		Общая площадь всех сторон (м2):

Прилагаются следующие документы:

N	Наличие документов	Вид документа
1		подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного законного владельца соответствующего земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, либо лица, управомоченного собственником такого имущества, на исключение места размещения такой рекламной конструкции из Схемы РК, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества, либо лицом, управомоченным собственником такого имущества
2		копия документа, подтверждающего прекращение договора, заключенного между собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция, и владельцем рекламной конструкции (в случае, если заявитель не является одновременно собственником или иным законным владельцем рекламной конструкции и собственником или иным законным владельцем земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная конструкция)
3		копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя на представление его интересов по вопросам, связанным с внесением изменений в Схему РК, если заявление подается представителем заявителя

Дополнительные отметки: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контакты лица, подавшего заявление: _____________________________________

Документы в количестве ____ шт. поданы заявителем _______________________

                                                     (Ф.И.О. полностью)

__________________________ "__" ______________ 20__ г.

          (Подпись)

М.П.

Сообщаемые мной  сведения подтверждаю  представленными документами. Я даю

согласие Администрации  города  Пскова  на обработку и использование моих

персональных данных.   Я не возражаю против того,    что мои персональные

данные могут передаваться  Администрации города  Пскова третьим  лицам на

условиях   и   в    порядке,    определенных   положениями   действующего

законодательства.

С требованиями и условиями Порядка внесения изменений в схему размещения

рекламных конструкций на территории муниципального  образования   "Город

Псков"    и   ознакомлен(а),   согласен(на),   за   достоверность   всех

предоставленных данных и документов несу полную ответственность.

_____________________________________________

                (дата, подпись)